病例报道 | 王崇：多灶性髓外造血被误诊为原发性肝癌伴全身多发性转移1例

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宋英慧, 许芳, 王迪, 张海玲,李想,胡玉琳,王崇.  多灶性髓外造血被误诊为原发性肝癌伴全身多发性转移1例 [J] . 中华肝脏病杂志, 2022, 30(9) : 991-993. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20210319-00134.

摘

要

髓外造血是以骨髓外出现造血组织为特征的一种少见病理表现，可以累及任何脏器，最常见的部位为肝、脾、淋巴结，其他部位虽可累及但少见。临床累及多个脏器，且在局部脏器表现为巨大占位的更为罕见。现报道1例误诊为肝脏巨大恶性肿瘤并全身转移的EMH患者，回顾整个诊疗过程，提示临床工作者对多部位EMH提高认识，避免误诊。

髓外造血是以骨髓外出现造血组织为特征的一种少见病理表现，可以累及任何脏器，最常见的部位为肝、脾、淋巴结，其他部位虽可累及但少见。现报道1例误诊为肝脏巨大恶性肿瘤并全身转移的髓外造血患者，回顾整个诊疗过程，提示临床工作者对多部位髓外造血提高认识，避免误诊。

一、病例资料

患者，女性，56岁，因渐进性腹胀2个月于2020年10月15日入院。1年半前曾因明确肝占位性质病变入住本院，当时腹部CT、全身骨扫描等多项检查提示为肝脏恶性占位（约7.4～7.6 cm）及多处骨转移，临床诊断为“原发性肝癌、多发性骨转移、原发性胆汁性肝硬化、骨髓纤维化”。查体：营养不良状态，体质量40 kg，身高150 cm；腹部高度膨隆，腹壁静脉显露；肝剑突下9 cm，质硬，边缘钝；脾脏：甲乙线10 cm，甲丙线11 cm，丁戊线2 cm，质硬；移动性浊音阳性。辅助检查：血常规：白细胞计数11.10×10⁹/L，血红蛋白95～115 g/L，血小板计数694×10⁹/L～1 000×10⁹/L；甲胎蛋白2.90 μg/L，抗核抗体：颗粒型1∶320阳性，胞浆颗粒型1∶320阳性，抗线粒体M2∶41 U/ml；乙型肝炎表面抗体62.11 mIU/ml，丙型肝炎抗体：0.05 s/co。全腹部增强 CT（图1）见肝左、右叶近肝门区团块状低密度影，病变包绕门静脉左、右支，大小8.5～9.7 cm；增强扫描呈延迟强化，肝门区及腹主动脉周围见多发结节及团块影，约0.8～4.3 cm；轻度强化，另见肝硬化征象；右肾下组肾盏及肾盂内异常密度影伴右肾局部低灌注。肺CT（图2）提示双肺各叶多发结节状高密度影，大小约0.2～0.4 cm，肋骨、胸骨、肩胛骨、腰椎骨质密度不均匀增高。PET-CT提示肝脏占位，考虑低度恶性，且颅内、双肺、肾、骨质、腹盆腔和双侧腹股沟淋巴结均考虑有转移。此次入院患者未行组织活检，但是1年半前患者先后行肝穿刺活检2次（图3），提示肝细胞未见明确异性增生，边缘见纤维组织，其内散在少许高度异性细胞，结合免疫组织化学结果报告纤维组织内浸润高度异性细胞可能为退行性变的纤维组织细胞；腹股沟淋巴结穿刺活检1次，均未见肿瘤细胞；骨髓穿刺活检1次，提示骨髓纤维化，送检标本的CALR基因阳性。患者此次入院后行腹腔穿刺引流，3次腹水脱落细胞检查均未见肿瘤细胞。综上所述，患者1年半前多种影像学检查结果支持肝脏占位及骨转移，但病灶对临近组织主要为推压改变，无恶性肿瘤浸润性生长特征，患者无肝区疼痛和骨痛等症状，近半年反复出现腹胀，多次排放腹水，患者体质量、体力下降，但精神状态、食欲良好，无肿瘤终末期的衰竭状态。此次入院检查，患者肝脏占位较前增大，肿大淋巴结增多，且肺部、颅内均有新发病灶。根据患者骨髓纤维化诊断，再次审阅（2019-07-17）肝穿刺活检病理片，找到髓外造血证据（图3B～3D），完善头部增强核磁共振检查亦提示颅内髓外造血（图4）。更正临床诊断为髓外造血，推翻全身多发脏器肿瘤的诊断。芦可替尼口服2周后，患者肝脏、脾脏明显回缩，腹水明显减少，从治疗层面上支持髓外造血诊断。

二、讨论

髓外造血通常发生在胎儿期，但发生在成人通常是病理性的［1］。髓外造血常发生在地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、骨髓纤维化、白血病、淋巴瘤和骨髓增生性疾病中［2］。肝、脾、淋巴结常被累及，髓外造血也可累及其他部位，如肺、颅内、肾、肾上腺、甲状腺、颞骨、皮肤、心包、椎旁等［3-12］，临床上常通过影像学和组织穿刺活检协助髓外造血诊断，治疗方案包括输血、低剂量放射治疗、外科治疗、羟基脲、激素抑制剂（如芦可替尼）等，该患者通过口服芦可替尼取得良好疗效。髓外造血在影像学上常表现为圆形或类圆形，且包膜完整的肿块，增强期呈明显强化，易被误诊为肿瘤［13-14］，但像本例患者被误诊为肝脏恶性肿瘤伴全身广泛转移的十分罕见。

该患者有基础肝病——原发性胆汁性肝硬化，肝脏增强CT显示肝脏占位分布于肝门区域，病变包绕门静脉系统，伴有淋巴结肿大，加之全身骨质改变，及其他脏器的病灶，临床容易误诊为肝恶性占位伴有转移。患者生存期及生活质量超出医师预期，骨穿刺明确诊断骨髓纤维化，2次肝穿刺和1次淋巴结穿刺活检、多次腹水脱落细胞学检查均未见肿瘤细胞，使临床医师重新思考诊断的正确性，直到再次审阅肝活检片子，找到髓外造血灶，更正临床诊断为原发性胆汁性肝硬化合并骨髓纤维化，伴全身广泛髓外造血，肝、脾、淋巴结、颅内、肺脏及全身多处骨髓均有累及。

该病例特点，一为髓外造血累及脏器广泛，除了累及常见脏器，如肝、脾、淋巴结，少见脏器如头颅、肺脏、骨亦有累及。二为其病变影像学特点易误诊为肿瘤。提醒临床医师要仔细诊断，关注病理，以免误诊。

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