华法林预防房颤卒中：如何进行剂量调整？

华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防。

但抗凝治疗其实是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，可能由于剂量不足而致卒中再发或过量而引发致命性的出血。因此，在应用华法林时，学会如何调整剂量非常重要。

初始剂量

随华法林剂量不同口服 2～7 天出现抗凝作用
为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性房颤）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。
建议中国人的初始剂量为 1～3 mg（国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg），可在 2～4 周达到目标范围。
某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
如果需要快速抗凝，可给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d 以上，即在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林，并调整剂量，当 INR 达到目标范围并持续 2 d 以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
目前，国内外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。

剂量调整

治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使 INR 波动。
如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。
华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。
INR 如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5%～20%，调整剂量后注意加强监测。
如 INR 一直稳定，偶尔波动且幅度不超过 INR 目标范围上下 0.5，可不必调整剂量，酌情复查 INR（可数天或1～2周）。

监测目标

华法林的安全性和有效性监测应用 INR（国际标准化比值），INR 需保持在 2.0～3.0 之间。

监测频率

治疗开始后，INR 需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR 监测的频数可以减低。

住院患者口服华法林 2～3 d 后开始每日或隔日监测INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少 2 d。此后，根据INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后可每 4 周监测 1 次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1 次，当 INR稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。

长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动，应根据实际情况决定监测频率。

INR 异常的处理

当 INR 超出治疗范围但是小于 5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转 INR 时，华法林可以减量，或者停用。在 INR 接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。
如果 INR 在 5 到 9 之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林 1～2 天，当 INR 降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。

对于出血危险性较高的患者给予口服维生素 K1（1～2.5 mg）并停用华法林。
急诊手术或者拔牙需要快速逆转 INR 并期望 INR 在 24 小时内下降时，可以给予口服维生素K 12～5 mg，如果 INR 在 24 小时后仍然较高，可额外再给 1～2 mg 维生素 K1。
如果 INR 大于 9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素 K1 3～5 mg并期望 INR 在 24～48 小时内下降，密切监测 INR 如果有必要可重复给予口服维生素 K1。
如果因为严重的出血或华法林过量（INR＞ 20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射 10 mg 维生素 K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每 12 小时给一次额外剂量的维生素 K1。
如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射 10 mg维生素K1 作补充治疗，根据 INR 可重复使用。

给予大剂量的维生素 K1 后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1 的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。

出血的处理

较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量 1/4～1/8。
明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林 1～2 天。
严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素 K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。
危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子

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