亚急性感染性心内膜炎致双侧枕叶出血性梗死一例

病例介绍

患者，男，61岁，因“间断发热、视物模糊1月余”入院。患者入院前1月余受寒后无规律发热，抗炎治疗后体温降至正常。4d后出现视物模糊有黑蒙，无复视、头晕、头痛，恶心及意识障碍，四肢活动未见异常。头部CT示双侧枕叶片状低密度影中伴有高密度影。于外院治疗后视物模糊较前略好转，为进一步诊治收住我院。否认心脏病、高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒、外伤手术及相关家族史。

体格检查

体温：38.3℃，血压：106/69mmHg，心率：100次/min。意识清楚，言语流利，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及叹气样舒张期杂音，双下肢无水肿。

神经系统检查

双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向各个方向运动充分，无眼震，双眼右侧视野同向性偏盲，双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，深、浅感觉未见异常，右上肢肌力Ⅳ级，其余肢体肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称引出，指鼻试验及跟膝胫试验准确，双侧Chaddock征、Babinski征、克氏征阴性。

实验室检查

白细胞10.3×10⁹/L，中性粒细胞0.82，中性粒细胞绝对值8.47×10⁹/L，红细胞2.87×10¹²/L，血红蛋白86/L。尿常规：尿潜血++，尿蛋白±。D-二聚体549.00μg/L，纤维蛋白(原)降解产物5.3mg/L。超敏C反应蛋白55.5mg/L。红细胞沉降率95mm/1h。血清铁：6.1μmol/L，铁蛋白：1066.9μg/L，总铁结合力：33.0μmol/L。其他检查未见明显异常。痰培养：阴性。血培养：粪肠球菌。心电图正常。

经胸超声心动图

心功能测定左心室缩短分数：31%。左心室射血分数：58%。主动脉瓣赘生物形成(图1)，主动脉瓣中-重度关闭不全，全心增大，升主动脉内径增宽，左心室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣处轻度返流。

图1经胸超声心动图,显示主动脉瓣赘生物形成（箭头所示）图2头部CT轴面示双侧枕叶片状稍高密度影，周围见低密度环绕图3头部MRI可见双侧枕叶不规则形斑片状异常信号3aT1WI呈稍低及高信号；3bT2WI呈高低混杂信号；3cFLAIR呈高低混杂信号；3d增强示双侧枕叶混杂信号影，呈不规则强化；3eDWI双侧枕叶见不规则形斑片状高、低信号；3fDWI左侧半卵圆中心见点状高信号（箭头所示）

颈部血管彩超

双侧颈动脉内-中膜限局性增厚，双侧椎动脉先天走形变异。经颅多普勒超声未见异常。微栓子监测：30min内监测到右侧大脑中动脉1个微栓子信号，未监测到左侧大脑中动脉微栓子信号。

头部CT示双侧枕叶片状稍高密度影，CT值约36~42HU，周围见低密度环绕(图2)。MRI示双侧枕叶不规则形斑片及片状异常信号，T1加权成像(T1 weightedimaging，T1WI)稍低及高信号，T2加权成像(T2 weightedimaging，T2WI)呈高信号及低信号，磁共振液体反转恢复序列(FLAIR)呈高低混杂信号。左侧顶叶及半卵圆中心见斑片状异常信号，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号，FLAIE呈高信号。扩散加权成像(DWI)双侧枕叶、左侧顶叶、半卵圆中心见不规则形斑片状高、低信号(图3)。头部MR血管成像(MRA)未见异常。

肺CT显示，右肺各叶、左肺下叶少许炎性反应病灶影，左肺下叶炎性结节，心包有少量积液。

入院诊断

双侧枕叶出血性脑梗死

亚急性感染性心内膜炎

(subacuteinfectiveedocarditis，SIE)

主动脉瓣赘生物形成

主动脉瓣中-重度关闭不全

诊疗经过

给予患者万古霉素静脉治疗，发热情况好转，颅内出血灶相对稳定，超声栓子监测仍可见栓子信号。与心脏外科综合评估后，转入心脏外科行主动脉瓣赘生物清除术及主动脉瓣机械瓣置换术。术后病理报告显示为退变的瓣膜组织，伴玻璃样变性及黏液变性；局部瓣膜表面覆坏死样物及大量急慢性炎细胞浸润。术后半年随访，患者规律口服华法林，定期监测凝血常规，未发生栓塞事件，视物模糊情况较住院时好转。

出院诊断

双侧枕叶出血性脑梗死

亚急性感染性心内膜炎

主动脉瓣赘生物形成

主动脉瓣中-重度关闭不全

讨论

当有心血管器质性病变存在时，血流由正常的层流变涡流，微生物在涡流中生长繁殖成为感染灶，当破裂时可释放微生物进入血液，形成菌血症；当赘生物碎片脱落，可致外周血管阻塞。阻塞颅内动脉可致脑梗死，若血流再灌注，在血压的作用下，缺血坏死灶内的血管破裂而形成出血性脑梗死。结合本例患者临床表现及检查，考虑为SIE后并发出血性脑梗死。

SIE早期症状呈非特异性，部分患者常以并发症作为首发症状，早期诊断困难。对于卒中的患者，若无明确脑血管病危险因素，需考虑到心源性可能。另外微栓子监测可为脑栓塞诊断提供重要依据，对怀疑心源性栓子及动脉-动脉栓子情况应行此检查。对于SIE患者，均应行头部MRI检查。颅内微出血可作为评估预后的一个依据，若出现2个以上的微出血病灶，则与颅内出血的发生密切相关。

抗生素治疗为SIE患者最主要的方案，一般需持续4~6周。对于并发脑栓塞且无颅内出血的SIE，若发病前口服抗凝治疗者，建议停用口服药物2周，改为普通肝素，并监测凝血常规。对于并发颅内出血的SIE，建议停用所有的抗凝治疗。对于已置换心脏机械瓣的患者，普通肝素仍应继续使用，可复查头部CT监测颅内出血情况。对于SIE患者，不推荐常规抗血小板聚集治疗。

对于合并神经系统并发症的SIE，研究表明对于短暂性脑缺血发作及小面积脑梗死所致轻中度颅内损伤等情况，早期手术可使患者获益。对于手术时机的选择仍需个体化评估。

文章选自中国脑血管病杂志

2017年10月第14卷第10期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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