女，50岁。低热，无力，肝区胀痛10余天。HBsAg阴性。查体肝右肋下2cm。B超示肝内多发中等低回声区。胸部X线检查无异常。
图A为CT平扫，肝右叶体积稍增大，其内弥漫分布大小不等结节状、片状低密度影，边界模糊。 肝右后叶病灶边缘见钙化斑。图B〜D分别为三期增强图像，动脉期病灶未见明显强化；门静脉期病灶轻度强化，病灶显示更清楚，边界清晰；延迟期病灶与肝实质密度相当，病灶境界不清。图E〜G分别为另一层面的平扫、动脉期及门静脉期图像，其表现基本同上述。 本例影像特点为肝内多发性低密度病变，形态多样，大小不等，为结节、斑片及扭曲条状低密度影，强化特征总体上呈少血供改变，但延迟期却呈等低密度改变。这些特点，增加了对确定本病良、恶性的难度。按照常规思路，首先考虑转移和感染，需要鉴别的疾病有： 1.肝转移瘤大部分肝转移瘤呈少血供表现。典型表现为多发结节、病灶小、弥漫均匀分布，临床上往往有肿瘤病史，多为消化系统肿瘤，增强呈“牛眼征”。本例病灶形态多样，不符合典型征象，但转移瘤表现复杂多样，常保留原发肿瘤的某些组织学特征，少数不典型病灶形态不规则，可出现出血、囊变、钙化。另外，转移瘤强化方式也各异，边缘强化为基本特征。本例多发、少血供肝占位，边缘不强化，形态不一，虽不符合典型转移瘤，但不典型转移瘤尚难完全除外。 2.肝炎症性病变弥漫性肝炎症性病变，肝结核可有类似表现。肝结核多是全身性结核的一部分，临床极为少见，多发生在免疫力低下的特殊人群。其影像表现多样化：肝内的低密度实性、囊实性或囊性病变。此反映了结核病变的不同病理阶段，即病变处于增生性或干酪性改变时显示为实性或囊实 性病变影像，当干酪坏死发生液化时则显示为囊性病变影像。典型肝结核瘤CT平扫多为边缘模糊不清、密度不均的稍低密度结节影，病灶中存在“中心粉末状钙化”。本例病变特点也是多发、形态多样，但未见典型的中心粉末状钙化，仅一个病灶边缘发现钙化灶。增强扫描肝结核表现符合少血供的特点，动脉期强化不显著，门脉期或延迟期病灶边缘可稍强化或纤维分隔强化。本例动静脉期强化表现与之相符，但延迟期病灶呈完全等密度较难解释。另外，临床亦无肺部结核的依据。 影像诊断：肝内多发低密度病灶，感染性病变？肝不典型转移瘤？建议结合临床及相关实验室检查。 血沉：37mm/h。末梢血象：白细胞计数17.64×10VL，嗜酸性粒细胞计数8.1×109/L，百分率 45.9%。由于嗜酸性粒细胞明显升高，故进一步查多种寄生虫抗原、抗体的血清免疫学诊断试验，结果：血清肺吸虫抗原阳性。肝功能检查：γ球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比值倒置，谷丙转氨酶增高。给予2个疗程的吡喹酮治疗，血清肺吸虫抗原转阴。腹部CT平扫复查，与治疗前平扫对比，低密度病灶基本消失（图H）。最后临床综合诊断肝型并殖吸虫病。 并殖吸虫病（又称肺吸虫病）是一类食源性人畜共患寄生虫病，人因食生的或未烤熟的含囊呦溪蟹或喇蛄而感染，其囊蚴从口进入宿主消化道内，脱囊后穿过肠壁进入腹腔，在各脏器间游走，经过1〜2周后开始上移，经横膈进入胸腔侵犯肺组织，在肺内发育为成虫。文献报道，由于并殖吸虫成虫与童虫均具有游走性，在人体除引起肺部病变外，还可移行或游走至肝、脑、脊髓、眼等器官，引起异位病变。过去一般多认为卫氏吸虫最常寄生于肺部，斯氏狸殖吸虫（或四川并殖吸虫）易侵犯肝引起肝损害。近年来通过一系列动物实验发现，其他并殖吸虫（如卫氏并殖吸虫、异盘并殖吸虫等）亦可引起严重的肝损害。以肝功能损害为主要表现的并殖吸虫病患者，胸部X线一般无特征性改变。因临床上对其认识不足，误诊率极高。 有学者已提出对此类病例宜独立建型，即“肝型并殖吸虫病”，并且提出了相关的诊断依据。动物实验显示此病的主要病理改变为：童虫性肝炎及肝浆膜炎，肝肺吸虫囊肿，肺吸虫性肝硬化。但由于这类病人 的痰和粪便一般找不到虫卵，缺乏病原学的诊断依据，活检也难取得特异性依据，故对其确诊较困难。一般只能根据临床表现、辅助检查结果，结合流行病学资料及抗虫药物治疗效果，在排除其他吸虫病、病毒性肝炎、肝硬化等病后进行“综合诊断”。其中重要的有生食水产品史，末梢血中嗜酸性粒细胞计数增高和血清肺吸虫循环抗原、抗体检测阳性，临床吡喹酮治疗有效有助于此病的诊断。 肝型并殖吸虫病影像学特征性表现有：肝大，肝内结节影及扭曲条状或分枝状低密度“隧道征”等改变。中晚期可引起门静脉高压，脾大等继发病变。 复习文献，本例影像学表现具有一定的特征，强化特点也提示肝炎症性疾病，误诊的原因主要是对并殖吸虫病临床表现缺乏全面认识，尤其是以肝损害为主要表现的肝型并殖吸虫病。另外，临床在影像检查时没有提供相关的实验室检查数值。本例给我们的教训是：对嗜酸性粒细胞增高且有上述影像学改变的病例，应密切结合临床资料，追查寄生虫病原接触史，以首先除外寄生虫感染的可能。
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