文章来源：中风与神经疾病杂志，2018，35(5)：467-468
作者：李晓丽，段瑞生，张兆旭，杨冰，刘彬，李衍滨
1 病例资料
患者，男性，55岁，因“头晕4 h，意识欠清1 h余”入院。患者于4 h前无明显诱因突然出现头晕，伴视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴后枕部疼痛。无心慌、胸闷，无视物模糊，无耳鸣、听力下降，无肢体活动不灵等症状，在家未予特殊处理，症状持续无缓解。1 h余前患者就诊过程中突然出现一过性意识欠清，烦躁，呼之不应，查体欠配合，双侧肢体疼痛刺激可见回避动作，双侧巴氏征阴性。急查颅脑CT未见出血，血常规、肝肾功、凝血常规、心电图等未见明显异常。约10余分钟后患者意识逐渐恢复，仍稍烦躁，言语欠清晰、流利，双侧肢体活动欠灵活，以“急性脑梗死”收住院。
既往高血压病病史7余年，收缩压最高达200 mmHg，未规律口服降压药，平素血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史、手术史及输血史。对“青霉素”过敏，否认其他药物及食物过敏史。无烟酒史。父母均有高血压病病史。
入院查体：体温36.5℃、脉搏60次/min、呼吸15次/min，血压177/94 mmHg。心肺腹未见明显异常。神经系统查体：神志清，精神欠佳，言语欠清晰。双侧瞳孔等大等圆，d=3 mm，对光反射存在，双侧眼球左视不全，右视尚可，无眼震。双侧额纹对称、左侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。双侧腱反射（﹢），左侧肢体痛觉减退。双侧巴氏征（﹣）。脑膜刺激征（﹣）。
入院后急行颅脑弥散加权成像（DWI）（距发病约3 h余）未见明显异常（见图1），颅脑MRA示动脉硬化表现。NIHSS评分：14分。发病＜4.5 h开始给予阿替普酶溶栓治疗，溶栓后患者病情较前无明显改善。
入院后化验示：红细胞沉降率20 mm/h，血糖、血脂、肝肾功、电解质、心肌酶、男性肿瘤全项、入院五项、风湿免疫病系列、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、甲功五项、凝血常规、C反应蛋白（CRP）、大便分析、尿常规均未见明显异常。肌电图：未见明显神经源性及肌源性损害。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚。复查颅脑MRI+DWI（发病24 h后）：右侧额叶缺血灶；DWI仍未见明显异常（见图2）。给予抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环、营养神经等治疗后，患者病情逐渐好转。发病4 d后，患者头痛明显减轻，轻度头晕，眼球左视好转，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力2+级，余查体基本同前。此时复查颅脑DWI 仍未见明显异常（见图3）；颈椎MRI示颈椎退行性变；颈4/5、5/6、6/7椎间盘略突出。心脏彩超：LVFF 62%；左房扩大；室间隔增厚；主动脉窦部增宽；主动脉瓣返流（轻度）；左室舒张功能减低。经治疗后，患者病情明显好转出院，出院查体：神志清，精神可，言语清晰、流利。双眼球向各方向活动灵活。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力略减低。双侧巴氏征（-）。左侧肢体痛觉减退。余查体未见明显阳性体征。
2 讨论
弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）能够反应细胞毒性水肿作用，在起病几分钟后即可显示病灶，是目前公认的早期诊断急性缺血性脑卒中最敏感的影像学方法之一，但是其敏感性和特异性均未达到100%。目前报道的关于急性缺血性脑卒中患者出现DWI阴性结果的比例差异很大，从1.5%到9.3%均有报道。急性期DWI 阴性的脑梗死多数为小的梗死灶，而且多表现为单一血管支配区域。在疑似急性缺血性脑卒中而首次DWI检查阴性的患者中，大部分复查后可发现病灶，且以后循环缺血多见。徐子奇等报道了1例以“眩晕4 h”为主诉的患者，起病8 h DWI检查未见明确的梗死灶，起病81 h DWI检查见小脑梗死灶。Homem等报道了1例大脑后动脉及小脑前下动脉支配区梗死的患者，在发病早期18 h DWI未显示明确病灶，4 d后复查颅脑DWI可见高信号责任病灶。这些病例早期颅脑DWI未见责任病灶，短期复查后可见病灶，可能是由于在疾病的超早期梗死后再灌注使得弥散受限恢复正常，但最终不能阻止再次梗死的发生所致。然而，有文献报道了1例不典型延髓梗死的患者，在发病7 h及5 d时DWI检查均未见明确的梗死灶。曹笃等也报道了1例急性缺血性脑卒中的患者，在发病约36 h及8 d DWI检查均未见明显异常。对于早期DWI及短期内复查DWI均阴性的患者来讲，其机制一方面可能与梗死的面积较小有关，另一方面，若患者长期处于亚临床缺血状态，大脑对缺血的耐受性较好，阻止了细胞毒性水肿的发生，导致DWI出现阴性结果。
本例患者为中年男性，急性起病，以头晕伴视物旋转、恶心、呕吐及一过性意识欠清为主要临床表现，既往有高血压病病史，查体主要阳性体征：言语欠清晰，双侧眼球左视不全。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体痛觉减退。急查颅脑CT未见出血。根据患者病史、体征及辅助检查，定位于后循环，定性诊断为急性脑梗死，入院后立即给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓后症状改善不明显，而且该患者在发病后24 h及4 d头部DWI均未见明显高信号，导致我们对该患者的诊断产生了质疑，最终通过各项化验检查排除了其他疾病的诊断后，考虑诊断为“DWI阴性的急性脑梗死”。通过给予抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块、改善循环、营养神经、营养支持等治疗后，至出院时患者症状较前明显改善。
对于本文中该例患者早期及短期复查头部DWI均出现阴性结果，我们推测可能的机制为：（1）病变区处于临界低灌注状态，脑血流量下降虽然影响神经电活动，但尚未达到神经细胞膜泵衰竭程度，即没有引起细胞毒性水肿作用，此时DWI未显示明显高信号。研究报道称，当脑血流量小于35 ml/（100 g·min）时就会出现神经功能缺损的症状，但此时可以没有DWI的高信号；而当脑血流量下降到20～25 ml/（100 g·min）时，神经功能缺损及其对应的脑电活动均受到抑制，此时可以出现细胞毒性水肿，细胞外水分减少，弥散信号受限，DWI可以表现为高信号；（2）脑梗死的超早期，我们进行了溶栓治疗，使得阻塞血管再通，阻止了弥散信号的受限，导致DWI阴性；（3）梗死灶的面积可能相对较小，核磁共振扫描时有遗漏的可能。
急性缺血性脑卒中DWI阴性可能由多种原因造成，目前尚缺乏确切的定论。有研究报道称，通过薄层扫描可以减少病灶的遗漏，进而降低DWI假阴性的比率。另外可以通过加做磁共振灌注加权成像（PWI）来增加发现急性缺血性脑卒中的敏感性。临床上对于高度怀疑急性缺血性脑卒中而DWI阴性的情况，应当仔细分析病情，尽量完善相关辅助检查（如PWI、MRA等），必要时多次复查，尽可能的避免漏诊。
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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