3D ASL成像解决方案系列解读(五)：ATA？

是什么

当我们在讨论ASL灌注成像解决方案时经常会提到动脉到达伪影（Artery transmit artifact, ATA，又称动脉穿行伪影）这个概念。这种动脉到达伪影往往发生在缺血性脑卒中病变区缺血后代偿侧枝循环血管内，或者在闭塞责任血管的近端。在这些侧枝循环或闭塞责任血管的血管内因为血流速度相对较慢，所以当我们进行ASL灌注成像时这些相对缓慢的血流仍然停留在血管内，故被称为动脉到达伪影。

怎么办

由于ASL所使用的示踪剂是动脉血中的水分子，水分子是可以自由通过血脑屏障的，所以通常在进行ASL灌注成像时会有约90%的水分子扩散到组织中，我们通常所说的分配系数就是指有多少标记的水分子扩散进入组织中。由此我们可以理解为何说ASL更能反映实际灌注水平。现在的问题是如果由于血流速度慢或血流路径长导致这些血流在ASL灌注成像时仍停留在血管内，我们该如何处理？目前在市面上的ASL有两种不同的处理方案：一种是施加血流毁损梯度（Vascular crushing gradient）把这些停留在大血管内的信号消除，而另一种方案是保留这些信号。笔者认为第二种方案更明智，因为实际上这些停留在大血管内的血流信号恰恰是代表侧枝循环的存在或显示责任血管闭塞的部位，而对于缺血性脑卒中而言评价是否存在侧枝循环或明确闭塞部位都具有非常重要的临床意义。

为什么

如果在发病初期（6小时前）证实有侧枝循环的存在则可能预示病人的预后会较好或溶栓后预后会较好，因为侧枝循环的开放会确保缺血区域会有更多的灌注代偿，这会使得一些缺血半暗带不发生进一步的膜衰竭，另外侧枝循环的存在也可能意味着溶栓剂更容易通过侧枝循环到达血管闭塞区，从而从栓子远端溶解栓子。但是，这里必须要强调的是一定要结合时间点和治疗经过来评价侧枝循环的临床意义，如果在梗塞晚期如6小时以后或溶栓治疗后仍可见到侧枝循环开放，这在治疗上一定要引起注意。缺血性卒中临床上通常会适当升高血压和大剂量扩容来促进侧枝循环的开放，但如果晚期仍然一味的扩容则可能导致出血转化。溶栓后如果仍然可见明显的侧枝循环则提示溶栓未能达到再通目的，因为如果溶栓后再通的话侧枝循环会渐渐消失。无论从哪个角度讲准确评价侧枝循环的存在和水平对于脑卒中的精准治疗都非常重要。在目前ASL的执行方案上GE保留了显示侧枝循环的能力，而其他厂商则通常采用血流毁损梯度来消除“动脉到达伪影”，其结果是丧失了显示侧枝循环的能力。

举个例子：

如何解读

如何解读这种ASL成像时仍然停留在大血管内的被标记的血流？在2014版的有关ASL临床应用的国际专家共识中指出：“As a default implementation, we discourage the use of vascular crushing gradients, given that they may remove important clinical information, such as the presence of delayed flow and arteriovenous shunting（作为默认的执行方案我们不鼓励使用血流毁损梯度，因为它们会消除重要的临床信息如延迟的血流或动静脉短路的分流血管）”内容引自“Recommended Implementation of Arterial Spin-Labeled Perfusion MRI for Clinical Applications: A Consensus of the ISMRM Perfusion Study Group and the European Consortium for ASL in Dementia”。在另一篇有关ASL在脑卒中中应用的考虑因素的文献中作者也表达了相同的观点：“Currently, the GE 3D pseudocontinuous ASL product implementation does not routinely vessel suppress; other vendors … have available 2D pulsed ASL scanners that typically employ some degree of vascular crushing(目前，GE磁共振平台的3D准连续式标记ASL没有常规使用血流抑制，其他厂商（此处笔者有意略去）所具备的2D脉冲式标记ASL常规使用不同程度的血流毁损)。” 在同一篇文章中作者也指出：“With experience, it is usually possible to distinguish slow flow from collaterals from high flow due to reperfusion, and we prefer to use a non-vessel suppressed ASL sequence.（凭借经验我们也很容易把来源于侧枝循环的慢血流和再灌注所导致的高灌注区分开来，同时，我们更倾向于使用非血管抑制型的ASL方案）”以上内容引自：“Arterial Spin Labeling for Acute Stroke: Practical Considerations”

近来听一位国内的专家讲课中提到采用一个新的概念“血管内高信号”来取代动脉到达伪影（ATA）,笔者深感欣慰和赞同。

只有我们更客观的认识ATA的本质我们才能更好的理解在ASL解决方案中保留显示血管内高信号会具有多么深远的临床意义。

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