男，39岁。发现右膝肿块1个月余。患者1个月前无意中发现右膝内上侧肿块，约鸡蛋大小，当时局部无红、肿、热、痛，行走正常，近来活动后感右膝部胀痛。
右股内侧肌内见一境界清晰的囊性病灶，边缘光滑，略呈分叶状。T1WI（图A）呈低信号，T2WI图 B）呈高信号，信号均匀，最大层面病变大小约2cm×4.2cm。增强后（图C〜E）病灶边缘呈环状强化，厚薄欠均匀。右膝关节组成骨骨质、内外侧半月板、前后十字韧带未见明显异常信号，关节间隙内未见积液。
病变局限于股四头肌的股内侧肌，呈囊性均质水样信号，未见明显出血，囊壁及周围轻度强化，病灶周围见少许小片状T2WI稍高信号影，考虑为水肿可能。与之大致符合的有以下几种。
1.脓肿常见于外伤、医源性原因、邻近感染扩散等，表现为界限不清的肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，常见界限清楚的囊性病变伴有相对较厚的囊壁，偶伴分隔和坏死中心，增强见厚环状强化和延迟强化。
2.淋巴管瘤多见于儿童颈部，囊状淋巴管瘤表现长T1、长T2信号，可有分隔，无强化，海绵状淋巴管瘤呈T1WI与肌肉等信号，T2WI呈不均匀高信号。其实性部分类似海绵状血管瘤或血管淋巴管瘤，增强后囊壁、间隔和实质部分轻中度强化。
3.肌内血管瘤肌肉内规则或不规则的肿块，等T1、长T2信号，脂肪抑制序列肿块呈高信号，增强扫描肿块明显强化。病变信号特点与病变大小有关，直径小于2cm的肿瘤信号均匀、强化均匀；大于2cm的肿瘤表现为T1WI等或稍高混杂信号，T2WI混杂高信号，明显不均匀强化，多有纤维间隔，间隔无强化。
4.肌内黏液瘤多见于中老年人，发病部位为大腿、肩、臀及上臂等处肌肉里。临床表现为肌肉内缓慢增大之肿块，境界清，边缘光整。T1WI为均匀低信号，T2WI为显著高信号，病灶周围可出现小片状高信号水肿，增强后瘤体可出现片絮状不均匀强化。
5.肌内纤维瘤MRI特征表现为T1WI、T2WI均为等或低信号，增强后无明显强化。
6.腱鞘嚢肿最常见于腕背，可伴有或不伴有疼痛，MRI上腱鞘囊肿通常易于显示，单房或多房，常呈分叶状，T1WI为低或等低信号，T2WI呈高信号，无增强表现或偶可见环形强化。
影像诊断：右股四头肌内囊性占位性病变，腱鞘囊肿可能，肌内黏液瘤囊变不除外。
手术所见：沿右膝肿块长轴向切开表面皮肤、浅筋膜，打开深筋膜，钝性分离股四头肌，暴露肿块，见肿块与周围组织境界清楚，有完整包膜，沿肿块边缘逐步分离，见肿块有蒂止于髌骨上缘，术中诊断腱鞘囊肿，未进膝关节，结扎肿块基底部全切肿块。
病理诊断：（右大腿内侧）腱鞘囊肿。
腱鞘囊肿的发病机制尚不清楚，可能的原因是结缔组织、黏蛋白变性，或因滑膜的关节囊薄弱处形成疝所致，后者可向关节外软组织或骨内侵蚀（或疝入）。一些学者认为关节周围软组织内囊变多为滑膜囊肿或扩张的滑膜囊，关节周围与之不交通的滑膜囊肿称为腱鞘囊肿，二者在组织病理学上相互重叠，能够引起慢性疼痛，其发生与退行性骨关节病和创伤有关。腱鞘囊肿内部为多房状的黏液样变，囊壁为缺乏血管的纤维组织或胶原纤维，散在少量成纤维细胞，内衬不连续的扁平细胞。
回顾分析，腱鞘囊肿影像表现无特征性，部位多位于关节囊外肌肉或肌间隙内，境界清晰，囊内信号均匀，囊壁可呈环状强化。肌内腱鞘囊肿与肌内黏液瘤的MRI平扫表现极为相似，虽然增强后黏液瘤具有不均匀强化特征，可以与腱鞘囊肿区分，但若黏液瘤囊变较彻底时则与腱鞘囊肿难以鉴别。因此，CT或MR容积扫描，多平面重建图像显示病灶与关节腔相通，或有蒂与邻近关节组成骨、肌腱等相连， 对本病诊断有帮助。当然，需同时结合临床病史，如红、肿、热、痛、功能障碍等，以与软组织内其他囊性 病变鉴别。
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