20多年的怪病仅用了一种药就治好了！
文 ▏ 曹立 上海交通大学瑞金医院
来源 ▏聊聊神经遗传吧
神经档案室又有新病例了！这次的病例来自于上海交通大学瑞金医院的曹立教授。一起来看看——
01
奇怪的毛病
34岁的M先生自幼有个奇怪的毛病。
他平时体质很好，体检也很健康，但是从小学三、四年级开始，有一种奇怪的症状一直困扰着他——
当他突然从座位上站起来走路，或者突然快速跑步时，先有一种难以描述的“预感”，之后左侧肢体就会出现不自主的动作，左手会扭转痉挛，之后就像跳舞一样不自主的舞动，左腿站立不稳，左侧面肌也会扭曲痉挛。
在发作过程中，他神志清晰，但言语困难，说话不流利。这种奇怪的症状一般持续几秒到十几秒就消失了。症状消失时，完全就是一个正常人。休息后，再突然快速跑步又会出现这种症状。
妈妈带着小M在当地医院看了好几次，也查不出个所以然。还有医生认为“人运动之前本该就应做准备活动”，说小M根本就没有病，都是心理作用。
但是，他还是觉得出现这症状一定是有原因的。并且，随着年龄的增长，这怪病发作越来越严重了。
02
是癫痫？还要做手术？
到了中学，这种症状严重影响了小M的生活，有时就连老师喊他站起来回答问题都会有发作。
不过，小M发现，如果出现“预感”的时候，自己咬牙控制不动，也可以阻止部分发作。只是这样不是完全有效，而且过于频繁的发作也让他不堪其扰。
小M在同学们眼里是个怪人，学业也受到了巨大的影响。高二的时候，小M只得辍学了。
时间到了2006年12月，小M已是22岁的M先生了。这个怪病困扰了他多年，他决定去首都北京就诊，查个究竟。
来到北京某医院，W医生告诉M先生他的“脑电图异常”，头颅磁共振有“脑组织硬化”的表现，诊断为“癫痫”。医生建议进行伽马刀手术，带M先生到另一家医院做了伽马刀。
术前的片子M先生已经遗失，目前只有几张照片。
术后，M先生发作性症状并没有明显改善，反而又出现了经常剧烈头痛，一头痛就持续好几天下不了床，伴有恶心呕吐症状，严重时有明显的胆汁返流。
2007年12月，他又找到W医生，医生认为这不是手术造成的头痛，因为手术所造成的头痛是持续性的。M先生只能打道回府，回家默默忍受着头痛。
03
2013年，发作性症状没有好转，M先生又出现了右侧肢体无力。
他感到右腿无力，伴有膝关节和胯部活动困难，脚趾和脚踝完全无法动，右边的身体像装了铅块一样沉重。这种症状越来越明显，M先生只好再次求医。
M先生再次做了头部的磁共振，考虑是大面积脑组织放射性坏死。
当地和上海的神经外科医生都认为需要进一步手术治疗，但是病灶大位置深，风险很大。M先生也不知道是再次手术的好，还是不再做手术的好，又一次陷入了彷徨。
04
峰回路转，不是癫痫！
带着彷徨，2014年3月，M先生来到了北京X医院就诊。结果这一次，神经内科医生却让他大吃一惊。
仔仔细细地回顾了M先生从小到大的病史，并结合了他术前的MRI和脑电图，这位医生认为：
M先生症状不考虑痫性发作，术前的MRI和脑电图均没有异常，诊断考虑发作性运动诱发性运动障碍（Paroxysmal Kinesigenic Dyskinesia, PKD）。
医生还建议他进行基因检测，于是，5月份他来到上海的医院，做了PRRT2基因检测，结果发现该基因有一个c.649delC的突变。
自此，M先生的PKD诊断基本确认，医生建议他每天晚上吃半粒卡马西平。
奇迹出现了！经过几天的药物治疗，M先生发作性的不自主舞蹈样动作竟然明显得到了控制。虽然突然站起来，时不时还会有那种“预感”，但基本上不再有舞蹈样动作了。
05
四年的官司，孰是孰非？
M先生受到了巨大的鼓舞，一直坚持使用卡马西平治疗。2014年他的发作性症状已经得到明显的控制。
回想当年那场手术，M先生感到痛苦。他坚信是当年那个医生误诊了，伽马刀给他的身体和心灵都造成了严重的创伤。于是，他以一纸诉状，走上了维权的道路。
官司已经打了四年，不知道判决会是怎样？希望法院对这个案例能做出公正的裁决。
06
认识PKD
在日常临床工作中，遇到疑难和罕见疾病、尤其发作性疾病时，医生的误诊率和漏诊率其实是很高的。
这种高误诊率和漏诊率，与医生的临床经验和对疾病的认识、检测手段、病史是否描述准确、体查是否详细等等很多因素有关。
曹立教授的团队研究PKD多年，并建立了大样本的临床资料和标本库。在这篇文章中，我们跟随曹教授一起来认识一下PKD。
01
发作性运动诱发性性运动障碍（Paroxysmal Kinesigenic Dyskinesia, PKD）是发作性运动障碍（PxDs）中最常见的一种类型，是一组由突然变化的运动所诱发的发作性不自主运动，包括肌张力异常 、舞蹈、手足徐动、颤搐等。
发作持续时间数秒到1分钟，每天发作可达数十甚至百余次。整个发作中无意识障碍及疼痛，发作间期正常，多在儿童和青年期起病。
发作性运动障碍的四大核心特点
02
曹教授团队做了一个调查，发现PKD误诊率极高。185名患者，在确诊PKD之前，曾被诊断为：
03
在调查中，曹教授发现，PKD没有想象中那么罕见，病友来自自五湖四海！
04
发作性运动诱发性性运动障碍（PKD）可以分为原发性（散发或遗传）和继发性（获得性）两类，前者与遗传基因有关，后者可以继发于其它的一些疾病，比如甲亢，脑外伤等。以原发性PKD最为常见。
获得性PKD的可能原因
05
PKD临床分型主要分为：单纯型和复杂型。
单纯型：
典型PKD发作，不伴有其他神经系统发作性疾病。
复杂型：
除典型PKD发作以外，还可伴有：婴儿惊厥、良性家族型婴儿惊厥、婴儿惊厥伴阵发性手足徐动症、偏瘫型偏头痛、发作性共济失调等其他发作性疾病。
06
2004年，M.K.Bruno提了一个诊断标准。
诊 断 标 准
明确的运动源性诱发因素；
发作持续时间短暂（小于1分钟）；
发作期间意识清晰；
神经系统检查和神经电生理学检查正常，且排除其他疾病；
发病年龄1-20岁，若有阳性家族史，则发病年龄可适当放宽；
苯妥英钠或卡马西平能有效控制其发作。
临床实际中，脑电图存在异常的PKD并不在少数，包括一些基因明确的PKD患者，也可能存在脑电图异常，可以出现尖波、棘波和棘慢波。
PKD患者们发作前，几乎上都有一种难以描述的“预感”。
此外，“原地高抬腿试验”是一个诱发症状发作很不错的方法。
07
到了2011年年底，也就是M先生在伽马刀手术整整5年后，PKD的第一个致病基因PRRT2才被明确。
PRRT2基因是一个富含脯氨酸的跨膜蛋白，有多种多样的突变形式。
PRRT2与很多发作性疾病也密切相关，比如偏头痛，发作性共济失调等等。这些PRRT2突变所致的疾病可以统称为PRRT2相关性疾病。
在所有原发性PKD的患者中，PRRT2的阳性只有1/3左右，除了PRRT2之外还存在一些别的基因可以导致PKD, 比如KCNMA1、SLC2A1、KCNA1、DEPDC5等等。
08
M先生的就诊经历有点复杂和曲折。
但对大部分PKD病友来说，不幸中又是幸运的。因为在神经遗传疾病中，PKD是少数几种可治疗性疾病，而且预后非常好，随着年龄的增加，20岁以后有逐渐自愈的倾向。
有趣的是，很多女性在怀孕和生育后，症状马上明显缓解，甚至完全自愈，PKD的男性同胞好像没有这个福利！
（今天就去结婚！）
PKD是良性可治性疾病，不建议大家进行产前筛查。
卡马西平首选，建议睡前服用，以免上课打瞌睡！
A. 小剂量开始，建议起始剂量50mg/天；
B. 可以根据发作频率进行小剂量增减；
奥卡西平、苯妥英钠、托吡酯、氯硝西泮也可以选用；
是否使用药物治疗需要个体化对待，视需求而定；
重视因疾病产生的心理、社交等方面的影响；
重要提示：卡马西平等药物可能导致过敏！
09
医生们的福利来了！
快来参加癫痫诊治相关问卷
1分钟动动手指
有机会得神经解剖彩色图谱哦
注意了！注意了！
小编我诚心诚意地进行病例征集
我们需要源源不断的病例
各种各样、千奇百怪的病例
让神经科医生真正有所收获的病例
来吧！
让病例来得更猛烈一些......
可以探索神内定性及定位思考过程
可以是疾病的诊断及鉴别诊断要点
可以结合前沿及指南谈临床经验
可以总结临床用药体会
可以介绍如何避免误诊误治
重点是：
专业！有趣！有收获！
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