刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：脑脊液鼻漏的定位诊断及外科治疗

本期作者

作者：杨智君

术者：刘丕楠 毕智勇 杨智君

内镜和颅底解剖班风采

神经内镜在颅底外科的应用-内镜解剖培训班风采

概 述

鼻漏的形成

病因

• 创伤性：外伤（最常见）医源

• 非创伤性：肿瘤、脑积水、先天畸形、自发性（好发于围绝经期肥胖女性）

临床表现

• 持续、间断性鼻溢液

• 头痛

• 气颅

• 颅内感染

• 肺炎

• 合并损伤表现

定性诊断

定位诊断

• 颅底CT：明确骨缺损，间接征象

• 磁共振：软组织变化，明确合并损伤，水成像

• CT脑池造影：金标准

• CT扫描要求：

  颅底平扫+矢冠状重建

  层厚：0.75毫米

诊治流程

定位诊断

定位诊断：漏口定位

• 了解不同影像的作用
• 明确矢、冠、轴三个方位的作用
• 寻找直接证据、间接证据
  1. 找气化发达的窦腔
  2. 找存在炎性改变的窦腔
  3. 自发性鼻漏漏口多位于蝶窦侧壁、筛板

不同影像的作用

HRCT                                                              CTC    

额窦

筛窦

蝶窦侧壁   鞍底

漏口多位于气化发达的窦腔

骨质缺损处不一定是漏口

肿瘤引起鼻漏多为垂体瘤致鞍底破损

医源性： 漏口不一定在术区

罕见案例-漏口位置在肿瘤对侧

外科治疗

保守治疗适应症：创伤性脑脊液鼻漏

治疗方法：

• 体位疗法

• 抗生素

• 降低颅内压：禁用力

• 缓泻剂

• 抑制脑脊液分泌

创伤性鼻漏

• 保守治疗无效的急性鼻漏（保守治疗1-2周无明显缓解者）

• 慢性鼻漏

• 再发/复发性鼻漏

• 迟发性鼻漏

• 伴有反复颅内感染的颅底缺损/气颅

自发性鼻漏（自愈的可能性非常小）

手术入路

经眉弓硬膜外入路

适应于：

• 额窦后壁漏口

• 颅底缺损不大

• 漏口定位明确

额部硬膜外/下入路

适应于：

• 偏离中线的额窦后壁漏口

• 较大的额筛交界漏口

• 漏口定位明确

额部硬膜下入路筋膜翻转前颅底加固术

适应于：

• 多发前颅底缺损
• 颅底骨缺损大
• 漏口定位不能完全确定（排除蝶窦 岩骨漏）
• 合并需要开颅处理的病变

冠切双额开颅的优缺点

优点：①封堵漏口效果可靠；②作为其他方法的补救。

缺点：①脑组织创伤大；②永久性失嗅；③术后额部头皮营养障碍；④术后头皮及额窦感染。

内镜经鼻手术

适应症：

• 筛窦、蝶窦及筛板漏口

• 漏口明确

• 骨缺损不大

• 原发病变可经鼻腔处理

修补材料

筋膜：内镜修补最常用材料。

脂肪：鞍区修补常用。

鼻中隔粘膜瓣：颅底缺损较大时制备。

内镜技术要点

1. 充分切除筛房，充分开放蝶窦。

2. 认真地清创。

3. 浴缸塞式填塞。

4. 充分的支撑。

浴缸塞

围手术期管理

• 禁止用力

• 术后平卧1周（经鼻）

• 术后1周应用缓泻剂

• 使用抗生素

• 低剂量甘露醇

• 抑制脑脊液分泌

• 原发病处理

• 不常规腰穿置管

高危病人

小 结

• 熟悉副鼻窦及颅底断层解剖。

• 不同病因漏口分布特点不同。

• 不同影像检查显示特点不同，结合不同检查进行漏口定位。

• CTC是定位漏口的金标准。

• 尽量选择创伤小的术式。

• 高危病人术前应充分评估。