（七）卢崇汉应用附子的经验
卢崇汉（1947—）教授，当代火神派传人及其发扬者。卢崇汉教授深得祖父二辈悉心教培，临床积40余年的经验，深得扶阳三昧，善用姜桂附起沉疴大疾，从他著的《扶阳讲记》中我们可略见一斑。其对肾厥研究多有独到之处，现介绍如下。
1．肾厥概论 所谓肾厥，类似西医的肾衰竭、尿毒症。中医认为肾属水脏，主持水之气化，气化不及，水毒存留，久之而形成肾厥。导致肾厥的根本原因，卢氏认为就是肾之坎中一阳所不足。由于肾之坎中一阳不足，肾主持气化及职司二便之功能失职，使肾的开阖失常。卢氏认为“坎中一阳”，不是西医解剖学上的肾，而是中医肾之阳气的功能状态。
由于肾不能够正常开阖与气化，使得精微物质不能正常输布到各脏，浊物不能及时下输到膀胱而排出体外，这是形成肾厥的原因和机理。卢氏把它归结为一点：“坎中一阳受损”。由于时间一长，水毒存留，最终就形成西医所谓的肾衰竭、尿毒症。
中医认识肾脏本身之病机，肾病以虚为多，治疗肾厥的方法多采用补的办法。卢氏认为只靠补的这种方法，去补肾、健脾、利湿，以及开鬼门等，到了肾病末期就很难发挥作用，也不能把污水浊毒排出体外。
卢氏倡导扶阳泻下法，既考虑到虚的一面，也考虑到瘀浊水毒实的一面。这种方法，既不伤正损阳，又能使病人体内的水毒瘀浊化解排出体外。所谓瘀浊水毒，实际上就是西医说的蛋白质之代谢产物，如尿素氮水平增高。瘀浊水毒通过泻下排出体外，就可以降低西医检查的很多指标，如尿素氮、肌酐等，这些指标逐渐地下降，从而使肾功能恢复。
关于肾病的治疗，卢氏曾经与邹云翔老先生探讨过。他是前南京中医学院的院长，写了一本《中医肾病疗法》的书，在治疗肾病方面很有影响。卢氏当时提出用这种办法来解决慢性肾功能不全、肾衰竭甚至尿毒症。他觉得这样用药的方法太猛，应该轻轻地用药去健脾除湿利水，慢慢地来。但是有的时候病人的病程进展是很快的，可能在慢慢的治疗过程中病人就不行了。卢氏认为，治疗必须抓住立命之本才是主要的，其在南京学习时，即1973年就开始这样使用。这个方法卢氏一直在用，在成都的时候也一直在用，治疗了很多肾衰竭的病人。
应用扶阳泻下这个法则治疗肾厥，肾脏功能指标确实可以得到改善。西医学认为肾的肾小管、肾小球之病理改变是不可逆的。卢氏认为既然指标都能够下降，并下降至正常，就说明应该可逆。其原因就是通过扶阳泻下，瘀浊水毒得到清除，使肾脏本体有了一个宽松的修复环境。在扶阳的作用下，激发了新的肾小球、肾小管生成，从而增强了肾的代偿功能，所以肾脏功能恢复，检查指标正常，肾病得以治愈。这也是中医学认为的“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”（《内经》）的具体体现。
2．治疗案例 卢氏治过一个小女孩，15岁，读中学。她是先天性小肾，两个肾都很小。一个肾只有正常肾的1/5，还有一些功能。另外一个肾更小，基本上丧失了功能。卢氏给他看病的时候，一个很麻烦的事情是，她到北京某医院切掉了那个小肾，还有正常1/5大的这个肾还保留着。20世纪80年代初，西医还不能够肾移植。小孩手术过后，其小便就完全控制不住，形成了尿失禁。几年间，每天24小时都在排小便，有一点就流了出来。实际上这是她的肾主持小便功能受到了损伤，但还没有形成肾厥。卢氏治疗就是扶坎中一阳。经过2个月的治疗，她的小便就控制得很好，全家很高兴。然后就离开成都到东北，他们是东北人。结果到东北一折腾，又出现了问题，然后又回成都进行治疗。卢氏说这个病不可能一下就解决的，大约治了将近2年，每天1剂药，后来自我症状消失，情况很好。卢氏就是用四逆法这个框架解决的。这里还有一个关键问题，后来经西医检查，她的小肾脏长得跟同龄人一样大，这在西医看来是不可思议的。由于他们家是部队的，后来她去当兵。卢氏说当兵她能不能挺过新兵3个月训练？结果熬了过来。她现在已经30多岁，并结婚生小孩。像她这样的肾病，西医认为是无法逆转的，但经过扶阳泻下法治疗，却能逆转。这就是卢氏始终抓住扶助“坎中一阳”这个法则，最后用四逆法收功，系统治疗后得以痊愈。
卢氏又举一个例子，病人是1995年5月17号开始诊治的。他患慢性肾炎18年，当时的症状表现是恶心、呕吐、一身浮肿、腰痛，起因是半个月前感冒引起的。感冒过后导致症状加剧，出现小便减少，全身性浮肿。尿化验：蛋白（++++），红细胞（+++），白细胞（+）；肾功能化验：尿素氮19.63mmol/L，肌酐832μmol/L。当时西医就诊断为：慢性肾炎合并尿毒症。西医建议做透析，他没有接受这个建议。当时的病人表现是：面色苍白，脉洪、弦，脉很大，但是重按尺不及寸，舌苔黄、黑、厚腻，舌质少津。卢氏辨为肾厥，治疗采用扶阳泻下法，处方用药是：制附片90g（先煎2个小时），大黄20g，芒硝15g，茯苓25g，泽泻15g，法半夏20g，砂仁15g，陈皮15g，炙甘草5g，生姜90g。病人服用3剂之后，自我感觉好一些，一个是能吃少量的东西，大便在这3天当中，每天排3～5次，排出来的都是黑酱色的大便。之后，就在这个方子的基础上做了调整，又服用7剂。服10剂后，小便量增加了，大便每天3～4次，粪便呈酱黄色、稀糊状，全身浮肿逐渐减轻，呕吐减少，饮食增加，晚上能够入睡6个小时，其他症状也开始减轻。以后三诊在这个方的基础上做了进一步调整，服用20剂，身体浮肿全部消退，恶心、呕吐消失，其他症状均减轻，小便24小时达到2000ml，大便每天排2～3次，呈稀黄状，比较稀、黄色，舌苔、舌质也开始好转，舌质淡、瘀气减轻，舌苔出现白腻苔，原来是黄黑、少津、厚腻的，现在润泽；脉象不洪弦，是沉细。尿常规检查：蛋白（+），白细胞（0～+++）；肾功能检查：尿素氮12.3mmol/L，肌酐254.5μmol/L；１个月以后，肌酐数值下降得很显著。所以继续用扶阳泻下法，大黄15g、芒硝10g，增加了附片的用量，附片120g，还根据当时病人的情况，增加的药物有党参、黄芪、巴戟天、菟丝子、肉桂等，就以这些基本药物进行调整与加减。整个治疗过程中，病人就一直坚持服用这些药，又服用60多剂。在此期间，还多次做尿常规检查，尿蛋白为（±～+），肾功能检查：尿素氮6.3mmol/L，肌酐87μmol/L。这时肾功能恢复到正常，卢氏后来就改用扶阳添精法，其目的是把已经稳定的肾功能保持下来，以使肾功能得以完全恢复正常。卢氏应用的方药是：制附片150g，白术15g，砂仁15g，巴戟天25g，益智仁30g，菟丝子20g，淫羊藿30g，炙甘草10g，生姜120g。汤药一直沿用这些药物，病人又连续吃了100多剂，3个多月后，就把上述药物打成粉，或者做成水丸，进行缓慢巩固治疗与善后。后来与病人失去了联系。因为病人比较多，无法走访病人。10年过后，这个病人来了。但不是他看病，他说他好得很，是家里的人生病来的，卢氏几乎记不清楚。他说这么多年，多次检查尿常规、肾功能都是正常的，没有复发。
3．机理探讨 对于肾厥的治疗，通过扶阳泻下，使西医检测指标下降，也就是水毒在体内的积聚、存留逐渐减少，不再生成这些东西，使尿量增加，尿常规检查才可逐渐恢复正常。使用扶阳泻下法，使水毒这些属实的代谢产物通过泻下排出体外，不再储存在体内，肾脏就不再继续受损。肾脏本身不再继续受损，有了一个宽松的修复环境，肾功能就可以逐渐恢复，肾精、肾气就得到恢复，临床症状会得到明显改善，甚至完全消除。
肾厥病人最典型的临床症状，比如头疼，多是因为肾性高血压所导致的，如何降压？卢氏认为还是“扶坎中一阳”。又如失眠、全身疼痛、皮肤瘙痒、恶心呕吐、厌食、口臭、鼻出血、牙龈红肿等，这些大多数肾厥病人都可能出现的症状，其根本原因都是肾之坎中一阳不足导致的。
卢氏认为中医对肾衰竭、尿毒症的认识就有多种病名，如肾厥、肾风，或者按照症状来命名，多归属于呕逆、心悸、气喘、水肿、昏迷等。这说明，中医学里面对肾厥本身的认识，缺乏很系统的理解与阐述。
肾炎病人的尿素氮、肌酐等含量增多，病程往往都是漫长的。由于病程长，中医认为“久病，穷必及肾”，就是伤及肾之坎中一阳。由于肾之坎中一阳不足，导致肾的气化失职，瘀浊与水毒存留，同时又造成肾脏损伤，并导致肾的开阖功能失常，从而使水毒储留在体内，不能排出体外，这就形成了尿毒症，形成肾厥。所以在治疗上，卢氏主张以温扶肾之坎中一阳，再辅以泻浊祛邪，使邪去，正才能得以扶助。所以就用附子去温扶先天坎中那一阳，使肾水沸腾，肾气化功能增强，加强了利尿的作用，以促使浊毒得以排泄。
卢氏在扶阳的前提下，应用大剂硝黄去峻下泻浊祛毒。采用攻逐泻下的方法，如果没有扶阳之前提，不可盲目去用，否则病人会死的。但在这个扶阳前提下去运用，把血中的瘀浊与水毒通过肠道排出体外，这就减轻了肾本脏的过滤负荷。本来要从肾脏过滤的代谢废物，现在无法滤过，这就堵在人体里面，为了让肾脏有一个宽松的修复环境，处方里还用了肉桂、茯苓、泽泻，目的是逐渐恢复肾主水的功能，起到利尿排浊之作用，再用参、芪以助附子益气扶正，这个益气就是益中，是使久用泻下峻药而不伤精、伤正。虽然硝黄用了几个月，而且是天天在用，但病人却是一天天好起来。卢氏认为，这就是抓住了肾阳之根本没有放，虽然泻下排浊，但不伤精损正。再用砂仁去纳五脏之气归肾，即纳气归根。陈皮、炙草相合，行气和中，能够增强食欲，这样有助于恢复病者的体力。
肾厥病人的舌质、舌苔的变化不是一致的。即使是尿毒症的病人，舌质、舌苔也不一样，有的舌体胖大，舌苔始终润泽；有的舌体瘦，舌质是燥的。情况是比较复杂的，往往肾病患者在后期，多呈现出舌体变瘦，舌苔大都是以黄、黑、厚腻为多，由于患者之生机不行，发生阻滞，所以用扶阳泻下法把病人体内的秽浊之物排出体外，使胃肠中的浊气得以下降，从而不再上逆。这种舌苔的颜色，由黑色逐渐变为常色，口中的气味也就逐渐减小。
关于肾厥的脉象，《内经》中云：“病肾脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病。死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死”。死肾脉在指下，有一种夺索的感觉，实际上就是弦、洪的一种现象。不要认为这是阳盛、阳亢的表现，相反这是由于浊毒积滞化热所导致的。
《金匮要略·水气病脉证并治》里讲：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死”。“脉出者死”就是夺索脉，就是这种弦而洪的脉，它好像要从寸口脉道中冲出来似的，出现这种脉可以认为是非常危险的，符合肾厥这个病的发展规律。所以古人认为，肾脉应当沉，沉为常脉。若出现脉如夺索、弹石者，就是死脉。肾厥的患者往往是瘀浊、水毒越重，就是西医讲的肌酐、尿素氮水平越高，其脉象越大、越洪，这是一种假象，往往重取就会有变化。所以病轻的，脉的洪、弦程度就相应的轻一些。这就与古人论述的脉象是相符合的。卢氏倡导这种扶阳泻下法，要使肾功能得到恢复，使病人的尿素氮、肌酐水平逐渐降低到正常，脉象最终也会逐渐地恢复为沉缓或沉细，这种脉象与肾病相一致。
卢氏行医40多年来，治疗肾厥的这类疾病有很多例，大多数疗效比较满意，这就是基于始终抓住坎中一阳，抓住这一点不放，不受其他干扰，只要一犹豫，就要走弯路，就会出现病情反复，最后驾驭不了自己。心中要有坚决定力，这个定力很重要。如果理解了扶助人体之阳气是治病的根本，我们就能提高治疗肾厥的临床疗效。
（八）孙其新应用附子的经验
孙其新（1947—）主任医师，任职于辽宁中医药大学附属医院，近几年潜心研究李可老中医学术思想，多有成就，已出版《李可临证要旨》一书。与此同时，笔者发现孙其新老中医对附子的研究多有独到之处。现就其对附子的煎服方法与经验进行介绍如下。
1．仲景附子服量煎服法 张仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。孙氏考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20g（附子大者为20～30g），假定生附子之毒性与药效是制附子之2倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60g（附子大者为60～90g），而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90g，这是经方用药的本来面目。
在附子的煎服法上，首先是药与水之比例的问题。孙氏初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药的剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为1∶6，为通脉四逆汤；最高者为1∶26，为麻黄附子细辛汤；其药与水之比例平均值为1∶10。其次是煎煮时间：孙氏考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600ml，文火煎煮半小时左右（煎取220ml，分2次服）；其他制附子剂，加水1200～1600ml，文火久煎，煎煮1.5个小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000ml，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200～600ml左右，每次服110～200ml；其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤。
2．关于附子久煎的思考 关于附子是否能免于久煎的问题，早在1977年《中药大辞典》中就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃ 1kg/cm240分钟进行处理，此时毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药的1/150。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120℃，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎。
1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～1/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100；盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/6～1/9，那么附子药效流失则为83.4%～88.9%，其流失的比例是惊人的。
对于附子高温高压去毒的问题，1997年的《中华本草》（该书是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著）认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响；干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高；湿热处理，特别是热压蒸制处理（即高温高压），总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好。
3．附子用热压力锅处理 孙氏用附子热压蒸制法，对黑顺片进行了系统的实验研究工作。由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。把黑顺片高温高压时间就设定为1.5个小时。
首先将黑顺片1kg放在22型压力锅里，放冷水500ml拌匀，盖上锅盖闷2.5个小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用一根筷子蘸1滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小时（即第2个半小时），尝后舌尖有微麻辣感；闷1.5个小时后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心；闷2.5个小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。
附子热压操作过程是：用22型压力锅，放冷水1000ml（或24型压力锅，放冷水1200ml），然后放入箅子（水要低于箅子），铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。1.5个小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。注意：如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。
4．关于附子煎服法探讨 对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅容易坏，如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。孙氏经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出；它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。
一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。《伤寒论》附子剂，四逆汤类方加水600ml，其他制附子剂，加水为1200～1600ml，药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂，附子30～100～200g，加水1500～2000～2500ml，药与水之比例1∶3～1∶7。这都是值得我们效法的。
一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。孙氏的临床经验，制附子至少浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩；浸泡1小时，会有微麻辣感；浸泡1.5个小时，会有明显麻辣感；浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软、细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。
关于《伤寒论》附子的煎煮时间，张仲景之四逆汤类方用鲜附子（如生地瓜）救急，加水600ml，文火煎煮半小时左右；其他制附子剂，加水1200～1600ml，文火久煎，煎煮时间1.5个小时左右。孙氏治慢性心力衰竭，使用热压处理（高温高压1.5个小时）之制附子，只煎煮1次，煎煮时间为1小时。
其具体方法：用22型或24型压力锅浸泡黑顺片，药与水之比例按李可之经验加水，浸泡2小时，然后加热至排气管冒蒸气时，不扣限压阀，而应立即调低火力，保持排气管间歇排气，此火候正是煲汤的温度，有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出，煎煮1小时后，将药渣捞出，如药液多，则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全，孙氏曾试服附子重剂（45～155g）1个月，附子最高达155g，均煎服1小时，则无不良反应，值得推广。注意：如果排气管不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅；压力锅在煎煮过程中，不能打开锅盖，否则药液会溢出伤人。
为了临床方便用附子，孙氏把热压处理之制附子，磨成玉米样大，浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜，不存在造假问题，故院方可自行磨成“附子米”（即玉米粒大），这样就方便多了。经实验证实，黑顺片经过热压处理1.5个小时，已经去毒，毋需多虑。
5．附子能否免煎的问题 目前，附子用重剂已经屡见不鲜了。即便是经热压处理之附子，可免于先煎、久煎，仍有不尽如人意的地方。因为附子大剂量，则加水1500～2000～2500ml，若煎煮1小时，那煎取的药汁多数会超过600ml，这势必要再用0.5～1小时浓缩药汁，是否有更简便的方法？孙氏又进一步把热压处理之附子磨成粉，从每次1g服起，逐日增加1g，日3次，以其汤药送服，连续服用11天，附子粉最高达11g，日3次。结果附子粉用到33g，相当于入煎剂之制附子66～99g，均无不良反应。所以，孙氏体会，除急危重症外，凡制附子用量在100g以下，均可改为附子粉在33g以下。为了稳妥起见，暂定为热压处理之附子粉1g相当于入煎剂之制附子3g（即1∶3）。注意：不能用制附子直接磨粉，必须用热压处理之制附子（已有效破坏双酯型乌头碱之毒性），这样就安全、方便多了。
6．结语 孙其新老中医在学习李可应用附子经验的同时，发现诸多的方法可以改进。特别是孙氏采用压力锅煎药的方法，以及对附子进行减毒服用粉剂的方法，在提高附子功效的同时，简化了服药的复杂性，也避免了毒副作用的产生，做了一次很好的尝试与研究，这些成功的经验与方法，很值得火神派医家临床应用附子参考，并具有重要的价值与意义。
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