作者:洄溪堂主
妇科杂病,是指凡不属于经、带、胎、产疾病范畴,而又与妇科解剖,生理,病因病机特点密切相关的各种妇科疾病,统称为妇科杂病。
其病因病机虽然很复杂,但与寒湿郁滞,气血不畅,冲任失调,情志不随,生活体质以及失治误治等因素造成肾、肝,脾功能失调,而致气滞血淤,寒湿瘀结,气滞化热,痰湿壅阻,肾,肝,脾以及冲任,胞宫胞脉,胞络的损伤,失调不足,瘀阻而致成妇科的杂病。
【医案辨析】
病案一:子宫腺肌症,不孕症
郎某,女,38岁,2017年3月19日就诊。
患者患子宫腺肌症多年,结婚十年一直未能怀孕,痛经明显,每次月经来潮即服止痛药方可缓解,腹胀脘痞,嗳气食少,偶有泛酸,腰痛腰酸面有黄褐斑,睡眠不佳,梦多,急躁,月经量少,月经周期正常,怕冷,大便干结2—3天一次,乏力,脉沉弦滑大紧滞稍缓,舌淡红暗,苔厚白腻有裂纹。
处方:
炙黄芪120g,制川乌60g(先煎2小时),人参15g(另炖),三七20g(另炖),干姜45g,香附25g,清半夏60g,朱茯神25g,独活30g,寄生50g,炒杜仲30g,川芎30g,生白术30g,赤芍30g,炙甘草15g。十剂,水煎两次,两次药汁混合后分三次温服,日一剂。
方解:脉沉弦滑大紧滞,提示风寒湿蕴结于下焦胞宫,以独活、桑寄生补透结合,枢转少阴之风寒湿;该病人胃寒严重,用干姜温胃散寒,合香附法于良附丸,有很好的疏肝解郁、理气止痛的作用,香附还能消除妇科及泌尿系统的炎症;赤芍可以松解内脏平滑肌,解除子宫寒凝血瘀、痉挛疼痛的状态,法于芍药甘草汤,缓急止痛,又可以润下通便;川芎和炒杜仲一纵一横,一冲一带,内通外达,疏通经络。
二诊:2017年4月18日
服上方后,月经来潮痛经已无,经量不大,胃胀无,胃时有痉挛性疼痛,睡眠食欲均可,怕冷无,大便一天一次,腰痛酸无,无胃泛酸,脉沉细弦滑紧滞稍缓,舌淡红稍暗苔白腻已无裂纹。
处方:
江油附子(先煎2小时)90g,桂枝尖30g,良姜30g,香附25g,广木香(后下)15g,乌药(后下)30g,百合30g,丹参50g,西砂仁25g(后下),白檀香25g,生白术45g,新会皮30g,瞿麦30g,天花粉45g,生姜75g,炙甘草15g。十剂,水煎两次,两次药汁混合后分三次温服,日一剂。
方解:脉象已有缓象,二诊用附桂法,方中有百合乌药散、良附丸、丹参饮,是焦树德先生的三合汤,用于心胸胃脘的疼痛有特效。舌苔裂纹,寒邪已伤及胃阴,百合益胃生津,合乌药之温通散寒,一凉一温,一润一燥,刚中有柔,润而不滞,寒可温,燥得润,脾胃枢机自然运转,则胃痛自止。再用天花粉和瞿麦,法于栝蒌瞿麦丸,从调气化过度到复形质,是治疗子宫、肾脏或膀胱形质病的专药。
三诊:2017年5月6日
服上方后自觉一切情况较好,彩超示:子宫腺肌症已无,月经正常,无痛经及其他不适,唯有胃时有痉挛痛,宫颈糜烂,面部黄褐斑消退明显,眠食均佳,大便顺畅,脉沉细缓滑稍紧滞,舌淡红稍暗苔薄少有浅裂纹。
处方:
江油附子90g(先煎2小时),广陈皮45g,清半夏50g,郁金50g,乌药30g,百合30g,炒小茴50g,筠姜50g,生白术30g,杭芍30g,炒枳壳15g,内金30g,鸡屎藤50g,炒杜仲50g,川芎50g,炙甘草15g。十剂,水煎两次,两次药汁混合后分三次温服,日一剂。
方解:诸症缓解,脉象平和,以附子法收功。鸡内金在消食的同时可以化郁滞、去癥瘕,散胞宫和胃肠肝胆之结聚,又能固肾气,有很好的固摄肾气、涩精止遗的作用,所以虚寒的滑精、遗精都可以用,或者是妇科的白带过多都可以用它。陈皮、小茴,暖肝和胃,行气止痛;芍药、枳壳法于四逆散,舒肝利胆,和解枢机;鸡内金、郁金、鸡矢藤,祛湿化瘀,抗癌散结。
上方服后,患者诸症均无而停药,于2017年7月份为末次月经,9月初证实已怀孕,并电话告知,嘱其忌生冷适劳逸,注意保暖养胎。
案例二 多囊卵巢,不孕症
陈某,女,35岁,2017年8月16日就诊。
患者患多囊卵巢多年,月经三四年前即二三月一潮,有时服用黄体酮则来潮,结婚多年未有怀孕。此次月经已有三月多未潮,鼻炎较重,睡眠不佳,梦多,急躁,胃稍胀,腰痛,餐后2小时血糖稍高,面有黄褐斑,脉弦滑紧滞而逆,舌淡红稍暗苔薄白腻。
处方:
炙黄芪90g,制川乌(先煎2小时)50g,白芷50g,黄芩25g,人参(另炖)15g,三七(另炖)20g,僵虫30g,防风30g,筠姜50g,炒西茴50g,广陈皮45g,清半夏45g,郁金50g,生白术45g,当归30g,炙甘草15g。三十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:一方先去表邪,脉浮紧又有鼻炎,故用白芷、黄芩、防风走表祛风;当归润木息风,活血调经;白僵蚕秉木火之气而生动,可化痰散结,受燥金之气而僵死,又息风止痉。
二诊:2017年10月3日诊
上方服四十剂,月经5天前来潮,鼻炎尚未愈,流涕明显,食眠均可,月经量不大,腰痛无,先色暗有块,后血色鲜红,餐后血糖已不高,面部黄褐斑已有消退,脉沉细弦滑紧滞稍逆,舌淡红暗有齿痕苔白厚腻水滑。
处方:
炙黄芪120g,制川乌(先煎2小时)60g,人参(另炖)20g,三七(另炖)25g,白芷50g,黄芩25g,僵虫30g,筠姜50g,独活30g,生白术45g,炒小茴60g,广陈皮45g,清半夏50g,郁金50g,川芎30g,炙甘草15g。三十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:二方把风药防风换成更为霸道的独活,把柔润之当归易为辛燥之川芎,从祛浮游之风过度到搜剔伏风;同时加重人参和三七的用量,透邪的同时给人体以力量。
三诊:2017年12月17日诊
服上方后诸症均无,月经有时延后十天,有时正常,色正,无腹痛,稍有乏力,B超示:多囊卵巢未愈,脉沉细弦滑紧滞稍逆,舌淡红暗苔白腻。
处方:
炙黄芪120g,制川乌(先煎2小时)60g,人参20g,三七(另炖)25g,白芷50g,黄芩25g,僵虫30g,筠姜50g,独活30g,生白术45g,炒小茴60g,广陈皮45g,清半夏50g,郁金50g,川芎30g,炙甘草15g。三十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
四诊:2018年4月3日诊
此次来诊,被告知月经已过十余天未潮,以往月经每月均来潮,此次不潮,心里很慌,特来复诊,无不适。体力精力均可,上方服了约四十剂,由于春节,停服了一段时间。脉缓滑稍有滞象,舌淡红稍暗苔薄白腻,并告知:已经怀孕,开一方进行保胎。
处方:
江油附子(先煎2小时)90g,鹿角片(先煎)45g,防风30g,杜仲炭30g,人参(另炖)15g, 菟丝子30g,龟板胶(烊化)30g,阿胶(烊化)15g,广陈皮45g,生白术45g,砂仁(后下)25g,桑寄生50g,广木香(后下)15g,姜半夏45g,炙甘草15g。二十剂,煎服法如前。
方解:脉有缓滑从容之象,提示可能已经怀孕。以附子法扶正填精,保胎固元为主。“三胶”:阿胶、龟板胶、鹿角胶(片)分别入上中下三焦,阿胶以驴皮熬制而通于肺,故能入心肺而补阴血。菟丝子、杜仲炭、砂仁,固摄胎元;防风、桑寄生、陈皮,卫外固表以防外感,层层递进,层层设防;陈皮、半夏、木香、砂仁化气和胃,以防妊娠恶阻、反胃吞酸。
四诊后第二天即到妇产院做了检查,确定怀孕,心情特别激动。二十剂药服完已停服中药,嘱其适劳逸,忌生冷,注意养胎。
案例三:围生产期扩张性心肌病
毛某某,女,28岁,2017年8月31日。
该患者形体瘦小而产下双胞胎婴儿,2个婴儿分别是2.6kg,2.35kg,足月顺产。产后三天即突然胸闷气短,吸不进气,呼吸困难不能平卧,紧急心电图和胸部CT示:左心室扩大,二三尖瓣严重关闭不全,右侧胸腔积液,肝淤血,肺动脉高压,贫血,无食欲,大便溏,端坐呼吸,自觉整个房间内憋闷要发疯,经用强心药,洋地黄化后,并给以抗感染,利尿,平衡电解质等病情有所缓解,但始终胸闷气短,喘息不足以息,吸气困难,在室内自觉憋闷难忍。医院诊为围生产期扩张性心肌病,住院一月余,病情始终得不到控制,经人介绍到我医馆诊治。
刻诊:
形体瘦小,面目苍白虚浮,下肢肿胀,呼吸困难,口唇紫暗,说话不续,食少纳差,乏力,贫血,大便溏无力排出,脉微细欲绝,舌淡红暗体小有齿痕苔薄白腻。
处方:
江油附子(先煎2小时)75g,人参(另炖)20g,三七(另炖)25g,炒车前子(包煎)60g,茅术45g,广陈皮45g,云苓45g,炒杜仲30g,川芎30g,筠姜60g,炒小茴50g,白叩(后下)25g,西砂仁(后下)25g,丹参30g,白檀香(后下)25g,炙甘草5g。十五剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:此时脉象细微欲绝,人有将脱之象,心肺之气所当急固。故以附子法重用人参、三七,为丹参饮行气活血提供力量;当心脏的压力负荷过大时,要给心脏减压利水,选择合理的利水剂,尽可能少用泽泻这样的利水药,多用保钾的利水药,如陈皮、炒车前子、云苓,炙甘草只用5克;舌体瘦小,脉细欲绝,精亏气脱,急症期可先不用半夏。
二诊:2017年10月12日诊
服上方过程中,患者自行将西药强心药及利尿药停掉,致使服药后的第六天胸闷气短加重,吸气性呼吸困难,又住医院,停服了中药,住院半月,强心药,洋地黄化后比较稳定而出院,嘱其在不停服西药的同时继续服中药。
上方服完后现左心室扩大,二三尖瓣关闭不全,全心功能低下,肝淤血,肺动脉高压有缓解,右胸腔积液无,月经来潮,量少色暗。嘱继续服用地高辛和利尿药,有关节弹响,呼吸困难明显改善,胸闷气短减,面部及下肢肿减轻,食欲增加,脉沉细缓滑滞弱,舌淡红暗有齿痕体瘦小苔薄白少。
处方:
炙黄芪90g,制川乌(先煎2小时)45g,人参(另炖)25g,三七(另炖)25g,葶苈子(包煎)30g,筠姜50g,炒小茴50g,生白术45g,新会皮45g,炒车前子(包煎)60g,独活30g,上安桂(后下)25g,丹参45g,西砂仁(后下)25g,白檀香(后下)25g,云苓30g,广木香(后下)15g,清半夏45g。三十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:脉有缓滑之象,说明正气来复,但仍以虚为主,在用川乌法时要减少开破的力道,减少川乌的用量,增加补虚的人参和三七的量;加独活从少阴枢转,再加葶苈子、半夏搬运到膀胱,解除心肺的积水;上安桂温通心阳,法于桂枝甘草汤(有外邪用桂枝,无外邪用安桂),增强化气行水之能。
三诊:2017年12月10日诊
由于路较远,加之要照顾孩子,上方服约四十余剂,12月8日彩超示:二三尖瓣关闭不全无,心脏明显缩小,基本接近正常,嘱停服一切西药。怕冷,流涕,四肢不温,胸闷时有加重,左侧胸腔有少量积液,肝瘀血无,肺动脉高压无,时有偏头痛,食眠均可,二便正常,脉沉细缓滑紧滞,舌淡红苔薄白腻有齿痕体小。
处方:
炙黄芪180g,制川乌(先煎2小时)60g,人参(另炖)20g,三七(另炖)20g,鹿角片(先煎)45g,水牛角(先煎)50g,筠姜50g,上安桂(后下)30g,炒小茴60g,广陈皮45g,炒杜仲30g,川芎30g,刺五加皮30g,炒车前子(包煎)60g,清半夏60g,云苓50g。三十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:用鹿角片、水牛角一温一寒,作为枢转三阴的枢纽;重用上安桂30g,大温心阳,加强气化,化气行水。刺五加有强心作用,产生洋地黄化的作用,刺五加单用祛肌表之寒,合川芎入血分,扩张血管,强心祛寒,使血管柔和。
四诊:2018年4月12日诊
上方服约50剂,由于年关,停服了一段时间,自觉各种症状均无,彩超、CT示:心肺均正常,脉沉细缓滑稍紧滞,舌淡红苔薄白腻体小。
处方:
江油附子(先煎2小时)90g,上安桂(后下)30g,太子参60g,炒杜仲50g,川芎50g,生白术45g,炒车前子(包煎)60g,鸡矢藤50g,清半夏60g,生南星(先煎)60g,刺五加皮30g,筠姜50g,广陈皮45g,云苓50g,锁阳50g,紫石英(先煎)45g。二十剂,水煎2次,混合后分三次温服,日一剂。
方解:诸症已无,脉象和缓,用附子法填精收功。
上方服后,诸症均无,而停用汤药。嘱服宛西制药的桂附地黄丸(浓缩丸)一次30粒,日三次,步长脑心通一次4粒,日三次。服用至立秋。
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