作者：洄溪堂主
妇科杂病，是指凡不属于经、带、胎、产疾病范畴，而又与妇科解剖，生理，病因病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。
其病因病机虽然很复杂，但与寒湿郁滞，气血不畅，冲任失调，情志不随，生活体质以及失治误治等因素造成肾、肝，脾功能失调，而致气滞血淤，寒湿瘀结，气滞化热，痰湿壅阻，肾，肝，脾以及冲任，胞宫胞脉，胞络的损伤，失调不足，瘀阻而致成妇科的杂病。
【医案辨析】
病案一：子宫腺肌症，不孕症
郎某，女，38岁，2017年3月19日就诊。
患者患子宫腺肌症多年，结婚十年一直未能怀孕，痛经明显，每次月经来潮即服止痛药方可缓解，腹胀脘痞，嗳气食少，偶有泛酸，腰痛腰酸面有黄褐斑，睡眠不佳，梦多，急躁，月经量少，月经周期正常，怕冷，大便干结2—3天一次，乏力，脉沉弦滑大紧滞稍缓，舌淡红暗，苔厚白腻有裂纹。
处方：
炙黄芪120g，制川乌60g（先煎2小时），人参15g（另炖），三七20g（另炖），干姜45g，香附25g，清半夏60g，朱茯神25g，独活30g，寄生50g，炒杜仲30g，川芎30g，生白术30g，赤芍30g，炙甘草15g。十剂，水煎两次，两次药汁混合后分三次温服，日一剂。
方解：脉沉弦滑大紧滞，提示风寒湿蕴结于下焦胞宫，以独活、桑寄生补透结合，枢转少阴之风寒湿；该病人胃寒严重，用干姜温胃散寒，合香附法于良附丸，有很好的疏肝解郁、理气止痛的作用，香附还能消除妇科及泌尿系统的炎症；赤芍可以松解内脏平滑肌，解除子宫寒凝血瘀、痉挛疼痛的状态，法于芍药甘草汤，缓急止痛，又可以润下通便；川芎和炒杜仲一纵一横，一冲一带，内通外达，疏通经络。
二诊：2017年4月18日
服上方后，月经来潮痛经已无，经量不大，胃胀无，胃时有痉挛性疼痛，睡眠食欲均可，怕冷无，大便一天一次，腰痛酸无，无胃泛酸，脉沉细弦滑紧滞稍缓，舌淡红稍暗苔白腻已无裂纹。
处方：
江油附子（先煎2小时）90g，桂枝尖30g，良姜30g，香附25g，广木香（后下）15g，乌药（后下）30g，百合30g，丹参50g，西砂仁25g(后下)，白檀香25g，生白术45g，新会皮30g，瞿麦30g，天花粉45g，生姜75g，炙甘草15g。十剂，水煎两次，两次药汁混合后分三次温服，日一剂。
方解：脉象已有缓象，二诊用附桂法，方中有百合乌药散、良附丸、丹参饮，是焦树德先生的三合汤，用于心胸胃脘的疼痛有特效。舌苔裂纹，寒邪已伤及胃阴，百合益胃生津，合乌药之温通散寒，一凉一温，一润一燥，刚中有柔，润而不滞，寒可温，燥得润，脾胃枢机自然运转，则胃痛自止。再用天花粉和瞿麦，法于栝蒌瞿麦丸，从调气化过度到复形质，是治疗子宫、肾脏或膀胱形质病的专药。
三诊：2017年5月6日
服上方后自觉一切情况较好，彩超示：子宫腺肌症已无，月经正常，无痛经及其他不适，唯有胃时有痉挛痛，宫颈糜烂，面部黄褐斑消退明显，眠食均佳，大便顺畅，脉沉细缓滑稍紧滞，舌淡红稍暗苔薄少有浅裂纹。
处方：
江油附子90g（先煎2小时），广陈皮45g，清半夏50g，郁金50g，乌药30g，百合30g，炒小茴50g，筠姜50g，生白术30g，杭芍30g，炒枳壳15g，内金30g，鸡屎藤50g，炒杜仲50g，川芎50g，炙甘草15g。十剂，水煎两次，两次药汁混合后分三次温服，日一剂。
方解：诸症缓解，脉象平和，以附子法收功。鸡内金在消食的同时可以化郁滞、去癥瘕，散胞宫和胃肠肝胆之结聚，又能固肾气，有很好的固摄肾气、涩精止遗的作用，所以虚寒的滑精、遗精都可以用，或者是妇科的白带过多都可以用它。陈皮、小茴，暖肝和胃，行气止痛；芍药、枳壳法于四逆散，舒肝利胆，和解枢机；鸡内金、郁金、鸡矢藤，祛湿化瘀，抗癌散结。
上方服后，患者诸症均无而停药，于2017年7月份为末次月经，9月初证实已怀孕，并电话告知，嘱其忌生冷适劳逸，注意保暖养胎。
案例二 多囊卵巢，不孕症
陈某，女，35岁，2017年8月16日就诊。
患者患多囊卵巢多年，月经三四年前即二三月一潮，有时服用黄体酮则来潮，结婚多年未有怀孕。此次月经已有三月多未潮，鼻炎较重，睡眠不佳，梦多，急躁，胃稍胀，腰痛，餐后2小时血糖稍高，面有黄褐斑，脉弦滑紧滞而逆，舌淡红稍暗苔薄白腻。
处方：
炙黄芪90g，制川乌（先煎2小时）50g，白芷50g，黄芩25g，人参（另炖）15g，三七（另炖）20g，僵虫30g，防风30g，筠姜50g，炒西茴50g，广陈皮45g，清半夏45g，郁金50g，生白术45g，当归30g，炙甘草15g。三十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：一方先去表邪，脉浮紧又有鼻炎，故用白芷、黄芩、防风走表祛风；当归润木息风，活血调经；白僵蚕秉木火之气而生动，可化痰散结，受燥金之气而僵死，又息风止痉。
二诊：2017年10月3日诊
上方服四十剂，月经5天前来潮，鼻炎尚未愈，流涕明显，食眠均可，月经量不大，腰痛无，先色暗有块，后血色鲜红，餐后血糖已不高，面部黄褐斑已有消退，脉沉细弦滑紧滞稍逆，舌淡红暗有齿痕苔白厚腻水滑。
处方:
炙黄芪120g，制川乌（先煎2小时）60g，人参（另炖）20g，三七（另炖）25g，白芷50g，黄芩25g，僵虫30g，筠姜50g，独活30g，生白术45g，炒小茴60g，广陈皮45g，清半夏50g，郁金50g，川芎30g，炙甘草15g。三十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：二方把风药防风换成更为霸道的独活，把柔润之当归易为辛燥之川芎，从祛浮游之风过度到搜剔伏风；同时加重人参和三七的用量，透邪的同时给人体以力量。
三诊:2017年12月17日诊
服上方后诸症均无，月经有时延后十天，有时正常，色正，无腹痛，稍有乏力，B超示：多囊卵巢未愈，脉沉细弦滑紧滞稍逆，舌淡红暗苔白腻。
处方：
炙黄芪120g，制川乌（先煎2小时）60g，人参20g，三七（另炖）25g，白芷50g，黄芩25g，僵虫30g，筠姜50g，独活30g，生白术45g，炒小茴60g，广陈皮45g，清半夏50g，郁金50g，川芎30g，炙甘草15g。三十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
四诊：2018年4月3日诊
此次来诊，被告知月经已过十余天未潮，以往月经每月均来潮，此次不潮，心里很慌，特来复诊，无不适。体力精力均可，上方服了约四十剂，由于春节，停服了一段时间。脉缓滑稍有滞象，舌淡红稍暗苔薄白腻，并告知：已经怀孕，开一方进行保胎。
处方：
江油附子（先煎2小时）90g，鹿角片（先煎）45g，防风30g，杜仲炭30g，人参（另炖）15g， 菟丝子30g，龟板胶（烊化）30g，阿胶（烊化）15g，广陈皮45g，生白术45g，砂仁（后下）25g，桑寄生50g，广木香（后下）15g，姜半夏45g，炙甘草15g。二十剂，煎服法如前。
方解：脉有缓滑从容之象，提示可能已经怀孕。以附子法扶正填精，保胎固元为主。“三胶”：阿胶、龟板胶、鹿角胶（片）分别入上中下三焦，阿胶以驴皮熬制而通于肺，故能入心肺而补阴血。菟丝子、杜仲炭、砂仁，固摄胎元；防风、桑寄生、陈皮，卫外固表以防外感，层层递进，层层设防；陈皮、半夏、木香、砂仁化气和胃，以防妊娠恶阻、反胃吞酸。
四诊后第二天即到妇产院做了检查，确定怀孕，心情特别激动。二十剂药服完已停服中药，嘱其适劳逸，忌生冷，注意养胎。
案例三：围生产期扩张性心肌病
毛某某，女，28岁，2017年8月31日。
该患者形体瘦小而产下双胞胎婴儿，2个婴儿分别是2.6kg，2.35kg，足月顺产。产后三天即突然胸闷气短，吸不进气，呼吸困难不能平卧，紧急心电图和胸部CT示：左心室扩大，二三尖瓣严重关闭不全，右侧胸腔积液，肝淤血，肺动脉高压，贫血，无食欲，大便溏，端坐呼吸，自觉整个房间内憋闷要发疯，经用强心药，洋地黄化后，并给以抗感染，利尿，平衡电解质等病情有所缓解，但始终胸闷气短，喘息不足以息，吸气困难，在室内自觉憋闷难忍。医院诊为围生产期扩张性心肌病，住院一月余，病情始终得不到控制，经人介绍到我医馆诊治。
刻诊：
形体瘦小，面目苍白虚浮，下肢肿胀，呼吸困难，口唇紫暗，说话不续，食少纳差，乏力，贫血，大便溏无力排出，脉微细欲绝，舌淡红暗体小有齿痕苔薄白腻。
处方：
江油附子（先煎2小时）75g，人参（另炖）20g，三七（另炖）25g，炒车前子（包煎）60g，茅术45g，广陈皮45g，云苓45g，炒杜仲30g，川芎30g，筠姜60g，炒小茴50g，白叩（后下）25g，西砂仁（后下）25g，丹参30g，白檀香（后下）25g，炙甘草5g。十五剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：此时脉象细微欲绝，人有将脱之象，心肺之气所当急固。故以附子法重用人参、三七，为丹参饮行气活血提供力量；当心脏的压力负荷过大时，要给心脏减压利水，选择合理的利水剂，尽可能少用泽泻这样的利水药，多用保钾的利水药，如陈皮、炒车前子、云苓，炙甘草只用5克；舌体瘦小，脉细欲绝，精亏气脱，急症期可先不用半夏。
二诊：2017年10月12日诊
服上方过程中，患者自行将西药强心药及利尿药停掉，致使服药后的第六天胸闷气短加重，吸气性呼吸困难，又住医院，停服了中药，住院半月，强心药，洋地黄化后比较稳定而出院，嘱其在不停服西药的同时继续服中药。
上方服完后现左心室扩大，二三尖瓣关闭不全，全心功能低下，肝淤血，肺动脉高压有缓解，右胸腔积液无，月经来潮，量少色暗。嘱继续服用地高辛和利尿药，有关节弹响，呼吸困难明显改善，胸闷气短减，面部及下肢肿减轻，食欲增加，脉沉细缓滑滞弱，舌淡红暗有齿痕体瘦小苔薄白少。
处方：
炙黄芪90g，制川乌（先煎2小时）45g，人参（另炖）25g，三七（另炖）25g，葶苈子（包煎）30g，筠姜50g，炒小茴50g，生白术45g，新会皮45g，炒车前子（包煎）60g，独活30g，上安桂（后下）25g，丹参45g，西砂仁（后下）25g，白檀香（后下）25g，云苓30g，广木香（后下）15g，清半夏45g。三十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：脉有缓滑之象，说明正气来复，但仍以虚为主，在用川乌法时要减少开破的力道，减少川乌的用量，增加补虚的人参和三七的量；加独活从少阴枢转，再加葶苈子、半夏搬运到膀胱，解除心肺的积水；上安桂温通心阳，法于桂枝甘草汤（有外邪用桂枝，无外邪用安桂），增强化气行水之能。
三诊：2017年12月10日诊
由于路较远，加之要照顾孩子，上方服约四十余剂，12月8日彩超示：二三尖瓣关闭不全无，心脏明显缩小，基本接近正常，嘱停服一切西药。怕冷，流涕，四肢不温，胸闷时有加重，左侧胸腔有少量积液，肝瘀血无，肺动脉高压无，时有偏头痛，食眠均可，二便正常，脉沉细缓滑紧滞，舌淡红苔薄白腻有齿痕体小。
处方：
炙黄芪180g，制川乌（先煎2小时）60g，人参（另炖）20g，三七（另炖）20g，鹿角片（先煎）45g，水牛角（先煎）50g，筠姜50g，上安桂（后下）30g，炒小茴60g，广陈皮45g，炒杜仲30g，川芎30g，刺五加皮30g，炒车前子（包煎）60g，清半夏60g，云苓50g。三十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：用鹿角片、水牛角一温一寒，作为枢转三阴的枢纽；重用上安桂30g，大温心阳，加强气化，化气行水。刺五加有强心作用，产生洋地黄化的作用，刺五加单用祛肌表之寒，合川芎入血分，扩张血管，强心祛寒，使血管柔和。
四诊：2018年4月12日诊
上方服约50剂，由于年关，停服了一段时间，自觉各种症状均无，彩超、CT示:心肺均正常，脉沉细缓滑稍紧滞，舌淡红苔薄白腻体小。
处方：
江油附子（先煎2小时）90g，上安桂（后下）30g，太子参60g，炒杜仲50g，川芎50g，生白术45g，炒车前子（包煎）60g，鸡矢藤50g，清半夏60g，生南星（先煎）60g，刺五加皮30g，筠姜50g，广陈皮45g，云苓50g，锁阳50g，紫石英（先煎）45g。二十剂，水煎2次，混合后分三次温服，日一剂。
方解：诸症已无，脉象和缓，用附子法填精收功。
上方服后，诸症均无，而停用汤药。嘱服宛西制药的桂附地黄丸（浓缩丸）一次30粒，日三次，步长脑心通一次4粒，日三次。服用至立秋。
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