桂枝汤方证探索与实践（五）

3.3妊娠大便难案

孙某，女，31岁，郑州人。自妊娠15天就出现大便难，至今已6个月，虽服用中西药但未能有效改善症状，近因病友介绍前来诊治。刻诊:大便如羊粪状坚硬困难，1次/2天，大便之前常常头痛，大便之后常常汗出，手足不温，倦怠乏力，小便正常，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。中医诊断:便秘。辨为卫虚不固，营阴外泄证。治当调补营卫，化生营阴。给予桂枝汤与四逆加人参汤合方加味。药用:桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，红参6g，砂仁10g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊:大便坚硬困难较前好转，仍1次/2天，头痛、汗出较前减轻，以前方6剂。

三诊:大便坚硬困难较前好转，1次/天，头痛、汗出较前减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。药后大便坚硬困难较前好转，头痛、汗出未再发作。继服前方12剂诸证消除。又以前方治疗15剂以巩固治疗效果。随访1年，未再复发。

用方体会

根据大便坚硬、头痛、汗出辨为营卫不和；再根据大便干结、口干不欲饮水辨为营阴外泄；因倦怠乏力、手足不温辨为阳虚。以此辨为卫虚不固，营阴外泄证。方以桂枝汤温通阳气，调补营卫，固护营卫；以四逆加人参汤温壮阳气，化生卫气；加砂仁行气和中安胎。方药相互为用，以取其效。

3.4窦性心动过缓案

杨某，男，65岁，郑州人。2年前出现胸闷心悸，经检查诊断为窦性心动过缓，服用中西药可未能有效控制症状，近因病友介绍前来诊治。刻诊:先胸闷后心悸(心率46次/分钟，中午心率42次/分钟)，胸闷伴有汗出，心悸伴有头晕目眩，手足不温，倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。中医诊断:心悸。辨为心气虚弱，阳虚不温证。治当调补营卫，化生营阴。给予桂枝汤与四逆加人参汤合方加味。药用:桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，红参6g，薤白24g，全瓜蒌15g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟，每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊:胸闷心悸好转，以前方6剂。

三诊:胸闷心悸较前又有好转，仍倦怠乏力、头晕目眩，以前方变红参为10g，6剂。药后胸闷心悸较前又有好转(心率54次/分钟，中午心率51次/分钟)，倦怠乏力、头晕目眩较前减轻。继服前方12剂，胸闷心悸基本消除(心率61次/分钟)。又以前方治疗40余剂，以巩固治疗效果，复查心率稳定在61次/分钟。随访1年，未再复发。

用方体会

根据胸闷辨为心气郁滞；再根据心悸辨为心气虚；因倦怠乏力、头晕目眩辨为气虚。以此辨为心气虚弱，阳虚不温证。方以桂枝汤温通心气，调补气血；以四逆加人参汤温壮阳气，益心安神；加薤白、全瓜蒌行气，通阳宽胸。方药相互为用，以取其效。