作为“三医联动”的牛鼻子，医保支付改革将在2018年取得突破性进展。
除西藏外，全国30个省(自治区、直辖市)已经发文，落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，细化省内执行按病种付费的病种数、医疗机构范围和时间期限。
这意味着，多个病种的临床诊疗路径将全部规范化，用药方案按疗效走，超标部分，医保可以拒付。这样的格局，那些疗效不明确，也吃不出大问题的活血通栓类、神经营养类辅助用药，将遭受毁灭性打击。
不仅仅是药占比的压迫，大量辅助用药被踢出“医保”，踢出临床治疗，很快会成为残酷的行业现实。
按病种付费来势汹汹
各省集中发文
按病种付费早已有北京、上海等省市在三甲医院付诸探索。但进入2017年，按病种付费作为医保支付改革的“核心”举措，推广行动提升至国家层面。
2017年初，国家发改委印发《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)，明确规定“各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。”并附上320个备选病种。
2017年6月20日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，部署从 2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；要求各地选择一定数量的病种实施按病种付费，国家则选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。
6月26日，江苏省打响落实国家医保支付改革的 “第一枪”，江苏省人社厅、省卫计委印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，明确“住院实行按病种付费、按单元付费和按床日付费等相结合的复合支付方式改革，积极推广病种分值结算办法。到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。”
之后，各省陆续发文，出台按病种付费的实施方案，包括病种数、执行的医疗机构和执行时限。
2018年1月，是各省发文的密集期，几乎每周都有2-3个省发布相关文件，还有同日“扎堆儿”发文的情况。
有的省份是早在2014～15年，就对按病种付费的探索有文件部署，最近又发文进一步更新、完善，如北京、重庆、山东。还有些省份，虽然近一年无明确相关政策文件，但此前已文件，对按病种付费做出明确部署，如上海、福建、甘肃、河北。
不完全统计，截至目前，除西藏暂未查询到相关文件外，全国已有30个省(自治区、直辖市)发文落实医保支付改革，主推按病种付费。
注：来源于各省/市/自治区人民政府、发改委、卫计委网站，供参考。
医保控费全面铺开
辅助用药将遭致命重击
按病种付费的核心目标，就是用医保支付杠杆，实现医疗行为合理控费。
医保按病种付费的标准，由医院与医保部门协商确定，前提是每个病种有规范化的诊疗管理路径。从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用标准。医生、医院要考虑的，是如何在尽可能短的时间内，用尽可能节约的成本，让患者达到临床治愈标准。否则，超支部分医保和患者可以拒付。
显而易见，当总费用固定，上述费用组成元素中，对临床治愈无实质效果的辅助用药，将首当其冲被砍。
辅助用药的水分空间有多大？有调查现实，我国98%的医疗机构存在辅助用药不合理使用的情况。很多医院销售排名TOP10，大部分也是辅助用药。业内人士估计，辅助用药在部分医院占比高达70%。
刚刚过去的2017年，配合医药分开改革在全国公立医院实施，国家卫计委已经下了“医药费用增幅不得超过10%”的硬考核。去年年末，“逗硬”控费风暴，从四川开始，几乎席卷全国各省，特别是医疗费用居高不下的三级大医院。医疗卫生部门的控费核心手段，也是降低药占比，先砍辅助用药！
据梳理，我国绝大多数省份的卫计委都有对“辅助用药”有重点监控措施，去年年末，山东、江苏、安徽、四川、河南、青海、浙江、广东等多省属地卫计委或属地大医院曝出辅助用药限用或停用清单，是年底控费的紧急政令流出。
但行政控费，强(tu)制(ji)限、停辅助用药，只能解“完成上级考核”的燃眉之急。
去年，因医疗费用涨幅超标被国家卫计委“点名”，全国首家提出“逗硬”控费的四川省卫生计生委，日前也在《2018年全省医疗管理工作要点》中强调：“将医疗控费工作纳入医疗质量管理全过程，动态监管不合理用药等行为，建立月分析通报制度，避免运动式、突击式、极端式控费。推进医疗服务价格结构性调整，理顺比价关系，体现医务人员价值，引导医务人员规范医疗行为。”
接下来，被赋予众望的医保控费，能否真正对以“辅助用药”为首的临床不合理用药行为给予致命性、摧毁性打击，就看2018年，按病种付费能否像发文速度一样，尽快全国落实。
国办对医保支付改革提出的阶段性目标，是：到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
希望从现在开始，到2020年，医疗、医药、医保能真正联动，“辅助用药”中的“神药”被悉数踢出“医保支付目录”，踢出“临床治疗方案”，换“辅助用药”一个清明的准确概念。
中国幅员辽阔，无论是人群疾病谱，还是经济发展水平，东西差距、南北差异都很大。因此，在国家层面，无法出台统一的按病种付费方案。
但作为临床治疗最高监管机构，国家卫计委持续关注并监测30个典型病种的全国人均治疗费用、人均药费和药占比。
编辑：Shirley
END
笔者根据国家卫计委官方数据，梳理出30个病种的全国人均医药费用及增减变化。供诸君参考
卫计委关注的30个病种全国人均医药费用大起底
注：数据根据2016年及2017年中国卫生和计划生育事业统计年鉴数据整理，供参考。
本文信息来源于建识局
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