颈动脉支架成形术专家共识

7．2．2颈动脉支架成形术  导引导管或血管鞘插入后应该确认活化凝血时间(ACT)保持在250-300 S。下一步是放置EPD、靶病变部位的支架成形术、EPD的回收(图5)。在美国，由于近端脑保护装置仍不能使用，下面讨论主要围绕远端EPD的使用。尽管有关EPD的问题以后还会讨论，目前必须强调的是在进行病变部位的任何介入操作之前，最好先放置EPD。我们不推荐保护伞之前扩张血管，但是对于狭窄严重的血管，必须使用2 mm球囊先予扩张以使得EPD能够顺利通过。

    在CAS中球囊血管成形术是一种辅助技术，主要是在放置支架前后用于扩张狭窄的颈动脉。这里我们强调几点常见的注意事项。首先，靶病变部位应尽可能避免机械性损伤，减少栓塞形成的危险。其次，EPD放置后，选择小的扩张球囊(直径3-4 mm，长15-40 mm；球囊颈动脉直径比为0．5～0．6)以利于支架传输系统的通过。病变部位预扩张失败可能影响术者回撤支架传输系统。最后，选择较小的扩张球囊(直径4．5-6 mm，长15-30 mm；球囊颈动脉比0．6-0．8)后扩支架。

    CAS的目的是限制斑块和减少卒中的危险，适度的残余狭窄(30％-40％)是可以接受的。CAS通常并不要求追求完美的影像学结果，有以下几个原因。第一，反复和过度的球囊扩张会增加并发症的危险。一般来讲，2次球囊扩张是可以接受的，1次前扩1次后扩。第二，支架术后残留中度狭窄最常见的原因是病变血管的钙化，这种情况下重复的球囊扩张一般是无用的。第三，自膨胀支架在术后会持续扩张血管腔，而且介入术后残存的中度狭窄在几个月后可能重塑成轻度狭窄。最后，诸如血管迷走神经反射或血管减压反应引起的血液动力学紊乱可能会限制球囊扩张的次数。术后任何患者，即使有中度残余狭窄，支架晚期内皮化均可能减少卒中的危险。

    支架的选择是简单易行的。球囊扩张型支架一般用于颈总动脉起始部位的病变。但是，大约90％狭窄发生在颈总动脉末端或者颈内动脉起始部，对于此部位病变自膨胀支架优于球囊扩张型支架，因为前者有良好的顺应性，并且在术后颈部活动或受到外力后不易变形。如果不考虑支架的设计，单从材质上说，多数操作者者首选镍钛记忆合金自膨胀支架而不是不锈钢支架，因为前者有较好的顺应性，很少缩短，可控制释放。所有自膨胀式颈动脉支架均适合于0．014英寸导丝，这是EPD最常用的固定平台导丝。多数公司生产的支架均为快速交换系统。许多镍钛合金记忆支架被设计为锥形以适应从较粗的颈总动脉(直径8-10 mm)到较细的颈内动脉(直径5-7 mm)逐渐变细的过渡型解剖特点。支架的长度(最常用的30-40 mm)常能够完全覆盖病变范围，从颈总动脉远端正常部位到颈内动脉近端的正常部位。

7．3栓塞的预防  尽管颈动脉重建术的主要目的是预防卒中，CEA和CAS都有导致手术相关卒中的潜在危险。因此，手术相关的卒中风险可能会抵消支架成形术带来的益处，特别是对于无症状性颈动脉狭窄患者。尽管没有CAS中使用EPD和不使用EPD的随机对照研究，EPD的有效性在隐静脉移植介J人手术中已经得到证实。不过，EPD对减少CAS中的卒中风险似乎确实有效。另外，手术医师必须对这些器械非常熟悉。目前看来将来的大型的CAS试验不可能不使用EPD。

7．3．1 EPD的类型  广义来说EPD可分为2种类型：近端型EPD和远端型EPD(表6)。从原理上讲，除了安置导引导管或血管鞘期间外，近端EPD在介人手术所有阶段均有保护作用。近端保护作用主要是靠一个球囊短暂闭塞病变部位近端的颈总动脉，另外一个球囊闭塞颈外动脉，造成ICA内血流停止或者产生逆向血流。近端型保护伞可以在导丝通过病变部位前产生保护作用，这样可以从一开始就减少远端栓塞的危险。在支架置入和随后的球囊扩张后，先抽吸颈动脉分叉处血液以去除可能引起栓塞的碎片成分，然后回收EPD。近端EPD保护伞在理论上是很吸引人的，而且来自欧洲的初步结果也支持进一步的研究(表7)。

与近端EPD相比，远端EPD要先用导丝穿过病变部位，随后在病变远端张开保护伞。所有的保护系统包括保护伞和相连的导丝、支架和球囊等器械靠保护伞的导丝引导完成。使用远端EPD时，放置导引导管或血管鞘(与近端EPD相同)，保护装置释放前导丝通过病变时可能有发生栓塞事件。

远端EPD靠两种不同原理实现血栓保护。一种方法是以球囊扩张短暂闭塞颈段ICA远端，前向血流完全中断可以防止血栓碎片进入颅内血管。介入操作完成后，血栓碎片通过人工抽吸清除，随后抽瘪球囊，回撤保护系统。另一种方法是在颈内动脉内张开过滤伞，介入术完成后，回收过滤装置，包括过滤器中的血栓碎片也被一并移出体外。

7．3．2 EPDs的优点及限制  所有EPDs的共同目的是预防栓子碎片到达颅内循环而引起卒中，目前尚缺乏大规模的研究比较近端与远端型EPDs的疗效。现有的资料表明，各种远端型EPDs均有其优点和不足，理想的保护装置尚未问世。尽管现有的远端型EPDs都能捕获和除去栓子碎片，但是正确恰当地使用此类装置仍然不能确保远端栓塞不会发生。EPDs失败可能原因：不能被送至预定位置或不能释放；保护装置不慎引起血管壁损伤或栓塞；由于装置阻塞(球囊或滤器阻塞)颈动脉引起脑缺血；捕获或除去栓子碎片不完全；供应颅内的近端分支动脉(如眼动脉)栓塞，其可能为颅内动脉提供侧支循环。