颈动脉支架成形术专家共识

7．9其他CAS试验  还有2项非随机CAS研究，不能够用高危患者或随机试验分类。CREST研究的导人阶段包括有症状和无症状的高危、低危患者。229例症状性患者中，30 d卒中或死亡-g茭b5．7％，在516例无症状患者中则为3．7％。发生率随年龄的增长而增加，小于60岁的患者为1．7％，60～69岁为1．3％，70-79岁为5．3％，80-89岁为12．1％。CARESS(Carotid Revascularizationusing Endarterectomyor Stenting Systems)

研究为非随机前瞻性多中心等效队列研究，其中GAS治疗患者143例，CEA治疗患者254例。患者主要根据医师的倾向性选择治疗方法，尽管这种试验设计可能引入了一些试验偏移，但试验结果由独立的神经病学专家进行判定。研究结果表明，CEA、CAS后30 d和1年内卒中或死亡率没有差别。该登记研究拟人组3000例患者。

7．10非动脉硬化陛疾病  由颈动脉夹层导致的卒中占青年卒中的10％-25％，占全部缺血性卒中的2％。约50％的颈动脉夹层患者没有确定的易感因素，例如头颈部的外伤。通常使用抗栓治疗，但是应用CAS可能对反复缺血发作和持续显著狭窄的患者有帮助。头与颈部肿瘤的放射治疗可造成颈动脉狭窄。病变经常较长，可累及CCA，外科手术难度很大。只有少数无对照组的研究观察CAS治疗放射性颈动脉狭窄的效果。同样地，仅有少数CAS治疗纤维肌发育不良及Takayasu动脉炎患者的报道。

7．11适应证  CAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示CAS应用于症状性颈动脉狭窄大于50％、无症状颈动脉狭窄大于80％的高危患者时具有潜在的安全性优势。不同的是，医疗保险和医疗服务中心(CMS)补

偿标准只适合在有资格的机构及医师在使用FDA批准的支架和EPDs治疗患者时，且患者为症状性颈动脉狭窄大于70％的高危患者(表8)以及症状性颈动脉狭窄大于50％、无症状的颈动脉狭窄大于80％并x选到B组IDE试验或认证后的高危患者。目前，尚无充足的证据来支持CAS用于无症状的颈动脉狭窄大于80％的高危患者或没有高危因素的任何患者。正在进行的随机试验结果将明确CAS在低风险患者中的作用。无症状高危患者须进一步研究明确CAS与最佳药物疗法的相对优劣性。

7．12禁忌证  应用CAS的可能禁忌证分为神经病学、解剖学和临床等方面(表9)。

7．13 CAS的并发症  CAS并发症可分类为心血管并发症、颈动脉损伤、神经并发症、侵入性操作相关并发症及死亡(常由于心血管和神经并发症导致)(表10)。

8   临床决策

8．1药物治疗与血管重建术  比较治疗的主要目地是将颅外颈动脉疾病导致卒中或死亡的危险性降到最低。选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。药物治疗的风险与患者的临床表现和狭窄的严重程度有关，而血管重建术的风险则与是否存在一些高危特点有关。无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治；单纯药物治疗应该给予那些手术风险性大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者(症状性狭窄<50％；无症状性狭窄<60％)和一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者(患者有关的一些因素或过高的手术

的并发症)。目前的指南推荐血管重建术适合于症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的患者。可接受的手术风险性为症状性狭窄<6％，无症状性狭窄<3％。

8．2症状性颈动脉狭窄患者血管重建术  美国心脏病协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)最近出版了关于症状性颈动脉狭窄患者血管重建术指南。指南似乎提高了症状性患者中实施CEA的颈动脉狭窄严重程度的标准，CEA对这些患者有较高并发症风险(如高龄、严重合并症)，和(或)CEA无获益(如女性、视网膜型TIA)。

8．3无症状性CEA低危患者的血管重建术  无症状性颈动脉狭窄的患者占所有行CEA或者CAS血管重建术患者的80％～90％，因此对这些患者的治疗是极其重要的。关于这些患者的治疗目前存在两个有争议的问题：一是血管重建术总体上的证据强度，另一个是血管重建术狭窄程度的标准。血管重建术支持者认为第一个问题已通,过ACAS和ACST 2个试验得到了证实一一即对与外科并发症风险较低的患者联合应用CEA和阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林。相反，保守疗法支持者认为ACAS试验已经过时了，因为积极纠正血管危险因素以及“最好的药物治疗”同过去相比已明显进步。而且，虽然在ACST研究中的药物治疗方法是较好的，但在1993～1996的随机入组的患者中仅有17％的患者服用他汀类药物，2000-2003年中也仅有58％。因此，尽管70％-90％的患者在最后的临床随访期间服用了抗血小板、抗高血压和降脂药物，但能否达到当前的治疗目标不得而知。