王仲奇“时邪”类案赏析

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“新安王氏医学”又称“富堨王氏内科”，始于清代嘉庆、道光交替之际1820年。据目前所掌握文献记载，最早将“新安医学”见诸文字的是许承尧所撰《歙县志·王养涵传》：歙县王家宅名医王心如之子王养涵（1859年-1904年），“声名益著，远近求医者皆归之，称‘新安王氏医学’”。意即赞誉王养涵承家传医业医著之名，与新安地域其他医家诊治风格不同，或与新安域外的医家医术不同。“新安王氏医学”至今已历七代（图），从医者17人，代有名家。第4代传人王仲奇，1903年开始行医，1923年悬壶沪上，行医凡40余年，精于内科。王仲奇先生一生忙于诊务，所遗医案700余则，经由后人整理出版。其中“时邪”病篇载于《王仲奇医案》之首，共36案。

“时邪”泛指与四时气候相关的病邪，是季节流行病致病因素的统称。气候变化异常不仅可导致人体正常生理功能紊乱，影响人体抗病能力，还会影响疾病的产生和传变。一般来说，春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多寒病。由于气候变化的相对性，夏季可见寒病，冬季也可有热病。时邪可单独伤人致病，又可两种以上同时侵犯人体而为病。

王仲奇先生临证善用宣剂

治疗湿温时也以宣化芳香淡渗之法最多，65案中明确写出用此法的有31案。“时邪”篇36案中有23案明确提到使用“宣”法，包括轻宣、宣化、宣通等。从时邪致病的季节性考虑，春季风病宜轻宣，夏多暑热可宣解，长夏湿盛当宣化，秋燥挟痰则宣豁，风、寒、暑、湿相搏，宜以宣和。“宣剂”为十剂之一，用宣开散郁方药组成，具有解除壅塞作用。广义范围如王好古所言，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，皆宣也”。从病位、功用、药物学特点考量，王仲奇先生以宣剂治疗时邪，其含义主要有三：其一，四时气候变化之中，病理因素以外感六淫为多见。肺主皮毛，开窍于鼻，故时邪侵人，易首先犯肺。肺主宣发，卫气尤赖于此，方能布散周身，内而脏腑，外而肌腠理皮毛，从而发挥其温煦推动作用。如《灵枢·决气篇》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。恢复肺的宣发功能，能够增强卫外抗邪作用。其二，外感初起，病势轻浅，或不任升阳发表者，可以宣解之品托邪外出，避免耗散太过。不妄用苦寒、攻下，不妄用重剂，实为古代医家的临证心得，即“小误亦无害，对病有奇功”。其三，从药物偏性和功效的相对性着眼，根据《黄帝内经》五脏苦欲和五味补泻原理，新安医家汪绂（1692年-1759年）曾提出“无药不补”“无药不泻”的新颖观点，强调“调剂之义”。如升麻、柴胡本是辛凉解表药，配伍于补中益气汤之中，取其“味薄性阳”，辅助阳气升发之义。王仲奇先生善于湿温方中配伍透散之品，如案19、案22，风暑、风湿两感，以温胆汤意合并轻宣法，给邪以出路。同时，辛散苦泄微寒之蔓荆子亦为临证所多用，取其药性升浮上行，助药达病所。

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邪袭上焦宜轻宣

1. 轻宣 

案2：日来感受伤风清邪，形寒身热，头脑皆蒙，脉浮而濡。与精耗肾伤本病两歧，姑以轻宣。冬桑叶二钱，甘菊花钱半，忍冬藤三钱，鼠粘子（炒）钱半，杏仁（去皮尖）三钱，生薏苡仁三钱，料豆衣三钱，橘络八分，茯苓三钱，甘草八分。“时邪”病证中，“宣”法以托邪外出为要义。精耗肾伤之人，即王仲奇先生所言之“物必先腐而后虫生，人必先伤而后邪入”；而外感病邪日久，亦会导致内伤程度加重。因此，外感与内伤在辨证与治疗上既彼此独立又相互联系，病因上常互为因果，治法上又互相制约。若妄投“仲景麻桂伤寒法”，往往因耗散太过而致病进深入。全方药不过10味，用量亦轻，兼取桑杏汤、桑菊饮、银翘散类及二陈汤、三仁汤辈，仍以轻宣为主。

2. 宣豁  

案5：风邪与痰滞相搏，寒热、咳嗽、头痛、呓语、若寐，亟以宣豁，防痰结生变。冬桑叶，大力子（炒），射干，杏仁（去皮尖），藿香，前胡，通草，川郁金，陈枳壳（炒），莱菔汁（冲）。方有丹溪越鞠丸之义，轻宣法外，兼顾气、血、痰、火、湿、食六郁。然性味较越鞠丸转柔，以藿香、郁金等芳香清润之品易苍术、香附，化滞以防邪传中焦。

3. 宣解  

案20：溽暑酷热，夜卧当风，头疼体酸，精神疲苶，口鼻气热，腹中偶或作痛，身热溺赤，脉濡弦滑。暑风相博，治以宣解。鲜佩兰，鲜藿香，香薷，杏仁（去皮尖），前胡，香白芷，茯苓，陈枳壳（炒），白蒺藜，秦艽，桑寄生，通草。此案为暑风相搏，病仍在上焦，腹中偶或作痛，为渐欲传至中焦，暑多夹湿，宜宣解法。方以藿香正气配杏仁、枳壳等恢复肺气宣降，兼以秦艽、桑寄生、通草等祛风湿，使邪从小便解。

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邪传中焦，宣气化湿

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宣化

案33：黄梅节令，忽阴忽晴，乍雨乍止，湿热蒸郁，与水谷之湿相感，寒热，脘腹胀闷，便溺不利，腰俞作酸，或欲嗳噫，脉弦，苔灰糙。治以宣化可也。杏仁（去皮尖）三钱，陈枳壳（炒）钱半，白豆蔻一钱，制川朴一钱，洗腹皮三钱，佩兰三钱，藿香一钱，漂苍术二钱，川黄柏（炒）一钱，茯苓三钱，通草一钱，广皮二钱（炒杵去粗皮）三钱。此方合藿香正气、二陈、二妙、三仁之义，芳香宣解以化中焦湿邪，治在行气，气宣则湿自化。

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宣泄

案13：劳顿感风，引动伏湿，肺胃二气相追，发热壮盛，哕逆呃忒，连声紧促，夜眠不安，脉弦数。速以宣泄，陷胸、泻心之属。法半夏，全瓜蒌，川黄连（姜汁炒），陈枳壳（炒），旋覆花（包），佩兰，前胡，杏仁（去皮尖），广皮，茯苓，二青竹茹（水炙），叶蒂。风邪引动伏湿，邪居肺胃，治在宣解疏风，兼泄中焦湿热。

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宣和    

案15：昼受暑热，夜复风凉，暑为风搏，发如痧胀，皮头胀体酸，足肢重着，动或头眩眼黑。治以宣和，毋使滋蔓。佩兰三钱，藿香一钱，陈枳壳（炒）钱半，白豆蔻一钱，法半夏钱半，橘红衣一钱，蔓荆子二钱，白蒺藜三钱，生薏苡仁四钱，杏仁（去皮尖）三钱 ，茯苓三钱，荷叶三钱。此案风、寒、暑、湿相搏，宜以宣和，治上焦以蔓荆子为着眼，治中焦以二陈汤法，加淡渗之品使邪热从小便分消而出。

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邪传三焦当宣通

宣通     案25：湿郁于中，气蒸于上，空窍为其所蒙蔽，气化为其所阻痹，遂致头角如裹，胸闷欲呕，便溏，小溲欠利，寒热虽若疟状，似湿邪已及募原，与俗称时疟有间也。法当宣通三焦，使三焦气化得行，则湿邪之郁可以渐解。白蔻仁，生薏苡仁，苦杏仁（去皮尖），石菖蒲，法半夏，川黄连（姜汁炒），陈枳壳（炒），川郁金，野茯苓，藿香，通草，滑石（布包），鲜枇杷叶（去毛布包），鲜兰草。

宣湿     案29：八月既望，湿伏膜原，气化为阻，上焦不行，下脘不通，寒热间日一为轻重。但热难退尽，似疟而末清，胸闷，呕恶，便秘，舌苔黄糙，唇燥，脉弦数。仍以达原宣湿，参以和解，以杜蔓延湿温。法半夏钱半，条芩（炒）一钱二分，陈枳壳（炒）钱半，茯苓三钱，佩兰三钱，青蒿三钱，香白薇（炒）二钱，前胡钱半，杏仁（去皮尖）三钱，白豆蔻四分，通草一钱，蒲公英三钱。此二案均为邪伏膜原，症见胸闷、呕恶，便秘或溏。

案25治在以三仁汤法宣通三焦气机，兼以开窍，气化则湿自去；案29则重在达原宣湿，参以和解，青蒿与黄芩相合，既可清少阳湿热，又能透邪外出，实为“宣”法之妙用。

宣利    

案6：风客太阳，寒热，头项强痛，颈发白  ，腹痛，小溲不利，宜宣利之。大豆卷，秦艽，刺蒺藜，夏枯草，钩藤，荆芥穗，薄荷，蔓荆子，藿香，通草。此案风袭太阳膀胱经，膀胱属肾，气化失司，宜宣表达邪。秦艽治太阳，活营中之血，钩藤亦清轻甘润，蔓荆子载药上行；观全方，剂轻量少、灵动不滞，兼能宣上焦、化中焦、利下焦。

“轻灵派”与三焦辨证的关系探讨

唐宋以来，临床医家中便有经方、时方之分。新安医家中的时方派受固本培元思想的影响，用药轻灵，立论以重阴津，不克伐正气为要务，治法灵活多变，组方以药味少或用药剂量轻为特点，称养阴清润派（或时方轻灵派）常取“轻可去实”、四两拨千斤之效。

王仲奇先生“时邪”病案中，其用药轻灵的特点结合三焦辨证体现为：①邪袭肺卫，肺位至高而卫主表，应“治上焦如羽”之义，治宜轻宣，药应扬散，同时结合肺的生理功能，以“桑叶、杏仁”药对辛凉甘润、升降相因，并以止嗽散、半夏厚朴汤等化裁。若兼感痰邪、暑邪，则以宣豁、宣解之法随症加减。②邪传中焦，湿热阻滞，常用藿香、佩兰等芳香化湿兼解表邪，重在调理脾胃气机，气宣湿自化，同时参以小陷胸汤、泻心汤等辛开苦降之方，温清兼施。其旨遥承新安医家吴澄芳香甘淡理脾阴之义。③邪气遍布三焦，法当宣通，取三仁汤法，开上焦、畅中焦、淡渗下焦，宣化表里之湿，清泄湿中之热。并配橘叶等灵动之品，刚柔相济。此处邪入下焦，与温病后期，邪热久羁，邪气深入足少阴肾经、足厥阴肝经而致营阴亏耗、虚风内动有所不同，以外感六淫致三焦气化失司为主。

观近代中国，虽内忧外患，社会动荡，但中医大师辈出。他们思考着中医的未来，进行着有创新的学术探索和有思想的临床研究，犹如璀璨星空，而王仲奇先生就是其中一颗明星。广涉猎、兼取折中而自成一家，以治温热病著称，又以善治内伤病驰名沪上。其治注重脾胃与肾气，常以调气血、畅气机，以通为补。“得之于心，应之于手”。其学不囿于门户之见，其传亦不限于家族姓氏。包容、开放、创新，这是新安王氏内科流派相传百余年、历久弥新的重要原因。

本文作者：徐雯洁，王键，徐世杰