中国医科大学第一医院循环内科 于波
美国每年大约进行3000万台外科手术，其中100万病人患有
冠心病，另有
200－300万病人具有冠心病的危险。这类患者具有较高的围手术期心肌梗死（perioperation myocardial infarction，PMI）、心源性死亡的发生率。近年来，我国冠心病的发病率逐年增高，同时由于手术及麻醉方法不断改进，手术指征放宽，冠心病或可疑冠心病患者需要进行非心脏手术者越来越多。外科、麻醉科及心内科医师都有责任对病人是否能耐受手术作出抉择。1996年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）出版的关于非心脏外科手术围手术期心血管评估指南[1]，2002年进行了更新[2]，目的是制定长、短期心脏治疗方案、提供临床风险预测以优化病人的管理。现结合指南对非心脏手术病人PMI的诊断和处理进行讨论。
据统计成人非心脏手术PMI发生率为0.15%。陈旧性心肌梗塞进行手术后再发PMI约6%。有研究发现冠心病(危险分层为高危)术后PMI发生率为4.1%，具有外周血管疾病但缺乏冠心病证据(中危) PMI为0.8%，具有动脉硬化高危因素但没有动脉硬化表现(低危)者PMI为0%。经干预的冠心病患者拟行较大手术时PMI为2.7%，总死亡率3.3%。行相似手术而无冠心病者上述两个率分别为0.8%和1%。PMI无痛者占50%，比一般心肌梗塞无痛者20%～40%为高[2]。PMI病死率10%-15%与非外科手术相似。
目前，PMI的病理生理学改变和机制尚不清楚。PMI多发生在外科术后前三天，也是血栓形成的最危险时期。非手术后心梗多由于冠脉不稳定性斑块破裂所致，PMI可能与非手术心梗相似，但是，外科手术刺激和术后疼痛使病人儿茶酚胺大量分泌，心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧不平衡，同时术后的高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。因此，斑块破裂合并血栓形成可能是PMI的重要发病机制。
一、围手术期心脏危险评估：包括病人的评估和手术危险的评估。
1、心脏危险分层：ACC/AHA指南将增加围手术期心血管危险的预测因子分为3类。高危：近期急性冠脉综合症如急性心肌梗死（<7天）、心绞痛分级3～4级、非介入性检查提示缺血存在、失代偿心衰、严重心律失常（高度房室阻滞、症状性心律失常或不能控制的室上性心律失常）、严重瓣膜病、冠状动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉血管介入治疗（PCI）<6周。中危：心肌梗死、CABG或PCI >6周<3个月、心绞痛1～2级、心梗后经最佳治疗无症状、既往围手术期存在心肌缺血证据、无痛性心肌缺（Holter提示）、室性心律失常、代偿性心衰（射血分数（EF）<0.35）、术前肌苷≥2mg/dl、
糖尿病、>70岁。低危：冠心病家族史、高胆固醇血症、吸烟、老年、异常心电图（心律失常，左室肥厚，束支阻滞）、心肌梗死后、CABG或PCI后>3月、卒中病史与无法控制
高血压。
心肌梗死史评估有赖于心梗距手术的时间，6～8周内手术危险性大，三个月内大手术死亡率约40%。心绞痛发作愈频繁，手术危险性愈大。不稳定型心绞痛PMI发生率为25%～35%。延期4周手术和进一步内科治疗有益于预后。稳定型心绞痛对手术耐受较好，如果轻度活动后发生胸痛和气急，较易PMI和心功能不全。心力衰竭会增加麻醉及手术危险性，择期手术在控制心力衰竭两周后进行。心功能Ⅰ～Ⅱ级(EF O.40～O.55)对麻醉与手术耐受性较好，Ⅲ级(EF O.25～O.4O)有一定危险性，Ⅳ级(EF[3]。因此，这类病人可以在严密监测下手术。近期接受PCI治疗患者围手术期支架内血栓形成和心肌梗死危险增加。ACC/AHA指南推荐金属裸支架植入后至少应延迟2周，理想时间为4～6周。药物洗脱支架择期手术推迟到西罗莫司支架植入3个月，紫杉醇支架6个月。需急诊手术者放置金属裸支架或仅行球囊扩张更适宜。
2、手术危险程度评估：包括手术性质（急症、择期）；手术范围及创伤程度。非心脏手术风险分为高、中、低。高危手术（心脏并发症>5%）：较大急诊手术、较大腹、胸部和头颈部手术，尤其血管外科手术和老年人；主动脉与其他大血管手术；外周血管手术；预期操作时间较长、涉及大量体液丢失或失血。中危手术（1～5%）：小的血管外科，包括颈动脉内膜剥离术、腹膜内与胸内手术、头颈手术、耳鼻喉科手术、整形外科手术与前列腺手术。低危手术（<1%）：内窥镜、眼外科术、乳房手术与浅表操作，皮肤整形术等。目前普遍采用Goldman计分法[4]（表1）。每级计分与心脏的危险性相关，1级（0～5分）并发症发生率0.7%，病死率0.2%；2级（6～12分）并发症发生率5%，病死率2%；3级（13～25分）并发症发生率11%，病死率2%；4级（>26分）并发症发生率22%，病死率56%。1～2级病人手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。
表1 Goldman术前心脏危险因素评分
参数
计分
病史
急性心肌梗死〈6月
10
年龄〉70岁
5
体检
第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰征象
11
明显主动脉瓣狭窄
3
心电图
手术前最后一次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）
7
频发室早〉5次/分
7
一般内科情况差
PaO2<8.0kPa60（mmHg）或PaCO2>6.7kPa（50 mmHg）,k+<3mmol/L或HCO3＜20mmol/L,BUN>18mmol/L（50mg/dl）,Cr>＞265.2μmol/L（3.0mg/dl）,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床
3
腹腔内，胸腔内及主动脉手术
3
急诊手术
4
总计
53
3、术前检查：目的是识别心脏病是否存在，确定疾病的严重性和稳定性等。除常规检查外，必要时行心导管及心血管造影等检查。按照指南推荐检查的强度分为I类，IIa，IIb和III类。I类为必须的检查，IIa类为最好进行该项检查，IIb类为可选择进行的检查。III类为不必检查。
（1）左室功能测定：I类：目前控制欠佳的心衰，如果以前评估证实有严重左室功能异常，不必重复检查。IIa类：既往心衰与原因不明呼吸困难。III类：既往无心衰，作为左室功能常规检查。
（2）12导联心电图：术中与术后ST段变化提示心肌缺血是发生PMI强预测因素，也是心源性死亡的长期危险因素。低危手术患者静息心电图不能识别增加围手术期危险，但心电图异常是中高危患者围手术期与长期心血管危险的临床预测指标。I类：拟行中高危手术的中高危患者最近胸痛或缺血发作。IIa类：无症状糖尿病。IIb类：曾行PCI术，男性>45岁、女性>55岁或多个动脉硬化危险因素，曾因心脏病住院。III类：行低危手术无症状者。
（3）运动或药物负荷试验：I类：成人怀疑或证实冠心病进行诊断性评估；
冠脉成形术前有心肌缺血证据；对治疗评估；急性冠脉综合症预后评估。IIa类：当主观评估不可信评价运动能力。IIb类：伴有低高危险因素患者的诊断、静息ST段压低<1mm、洋地黄治疗或心电图示左室肥厚；无症状、高危患者在PCI后最初几个月出现再狭窄。III类：静息心电图异常为排除诊断、预期寿命缩短或可能血管成形术、常规筛查无症状患者、调查年轻人异位心律。
（4）冠脉造影：I类：疑似或已知冠心病患者、基于非侵入检查结果、作为高危不利预后的证据，治疗无效的心绞痛、不稳定心绞痛，尤其是中高危非心脏手术；高危患者行高危手术，其非介入性检查结果不明确。IIa类：中度临床危险、计划行血管手术；非介入性检查示中重度缺血，但无高危特征且左室射血分数低；非诊断、非介入性检查结果示中度临床危险行高危非心脏手术；急性心梗恢复期、拟行紧急非心脏手术。IIb类：PMI；稳定III或IV级心绞痛、计划行低危或小手术。III类：低危非心脏手术伴有已知冠心病，且非介入检查结果无高危；PCI术后无症状、伴有极佳的运动储备（≥7METS）；左室功能较好的稳定性心绞痛，且无高危非介入性检查结果；由于伴发疾病、严重左室功能异常（如LVEF<0.2）不作为PCI候选，或拒绝考虑PCI；拟行肝肺或肾移植、<40岁，作为移植评估一部分，除非非介入检查提示预后不佳。
（5）右心导管检查：了解疾病严重性及评估体液丧失量。最适于近期心肌梗死并发心衰、冠心病伴血流动力学障碍、左室收缩或舒张功能异常、心肌病、正行高危手术的瓣膜疾病。
二、PMI的诊断：按照ACC/ESC（欧洲心脏病学会）指南心肌梗死定义为符合急性缺血性心脏病表现且心脏生化标记物升高超过诊断标准的所有患者。按照WHO诊断标准对于外科手术患者PMI诊断要求下列三个条件中至少有两项符合：
1．缺血性胸痛：PMI胸痛发生率低，且疼痛常被镇痛药和麻醉药所掩盖。
2．心电图动态改变：心电图在非外科手术患者心肌梗死中50%病例有诊断价值，40%异常但没有诊断意义，10%正常。常规重症监测导联ST段趋势与１２导联心电图相比，仅能在3%高危术后患者中检测出缺血存在。大多数缺血事件发生于V2～ V４导联，并不在监测导联。大多数患者缺血发生于手术末尾、麻醉过程中及在术后24h以后，占40～70%，多数病人无痛，表现为持续ST段压低，其前常有心率增快，长时间ST段压低患者通常有肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2天心电图意义最大。冠心病患者手术后出现低氧血症、心律失常及明显呼吸困难者，应及时作心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。因此，在已知具有或怀疑冠心病且拟行高危诊疗操作患者，ACC/ESC指南建议手术后立即和术后２日内采集心电图作为参照。
3．血清心脏标记物升高：CK-MB在非外科手术患者敏感度77%～92%，特异度100%。在外科手术患者敏感度60%～75%，特异度80%～95%。肌钙蛋白T和I特异性高，但是在心梗早期敏感度低可能导致PMI漏诊。当肌钙蛋白升高时间不清楚时，早期标记物CK-MB或肌红蛋白可以表明肌钙蛋白的升高是否由于新的缺血事件所致。心脏标记物检测用于高危患者和具有临床症状，缺血心电图改变或血流动力学障碍患者。
三、PMI的治疗
PMI治疗原则与非手术心肌梗死相似。治疗矛盾在于所有治疗策略都需要一定方式和程度抗凝，可能导致手术部位大量出血和血肿形成[5]。
1、围手术期治疗对PMI的影响
（1）麻醉用药及麻醉方式的选择：所有麻醉技术与药物对心脏均有影响。术前1h肌肉注射吗啡或哌替啶，有抗乙酰胆碱作用。吸入麻醉插管用静脉麻醉诱导，心功能好者用速效巴比妥类药物硫喷妥钠，可降低血压及心肌抑制，心功能不佳及冠心病患者不宜。这些病人可选用非巴比妥类依托咪酯，盐酸咪达唑仑等。氯胺酮使血压上升及心率加快，对冠心病患者不宜。冠心病患者不论其心功能如何均可耐受局部浸润麻醉。蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，由于阻滞交感神经，容易引起血管扩张及血压下降，对冠心病少用。全麻复合区域性阻滞麻醉降低交感神经张力，可能出现低血压和冠脉灌注压下降，对心肌缺血患者不利。对于心肌缺血患者尤其开胸并发有心肌缺血患者全麻复合区域阻滞麻醉优于单纯全麻。挥发性吸入麻醉药比静脉麻醉有较好心肌保护作用。
（2）围手术期药物治疗：降压药持续至手术日晨。利尿剂术前最少停两天，电解质紊乱能强化肌肉松弛剂作用，利尿剂减低血管对儿茶酚胺的反应，且强化硬膜外麻醉对节前交感神经阻滞的降压作用，容易产生血压下降。抗凝剂术前数天渐渐停服以免骤停引起高凝状态。阿司匹林术前2周停用，华发林术前2～3天停用。急症手术为了中和抗凝药可立即静注维生素K或鱼精蛋白，凝血酶原时间在正常对照2倍以下手术安全。洋地黄术前2天停用，如心功能较差可给短效毛花甙丙或静注多巴胺、血管扩张药等。洋地黄中毒者除非急症应推迟手术。手术后第一天尽量不用洋地黄，除非低排或心率>150次/分无法控制。全麻药都有心肌抑制作用，适量洋地黄可以防止术中发生房颤及心力衰竭。下列情况下预防性应用洋地黄：有心功能障碍证据者如心脏增大、奔马律、颈静脉怒张，X光肺片显示间质水肿或心电图左心室肥大等；多发性房早；阵发性室上速或快速房扑或房颤；冠心病合并心衰而无病态窦房结综合症及房室传导阻滞；以往有心衰病史等。β阻滞剂可减少围手术期缺血、降低心梗与死亡的危险，择期手术前数天或数周应用，剂量递增以使静息心率在50～60次/分，术前夜停用。抗心律失常药术前需停药2天，术中尽量避免应用。如术中出现室上性心律失常首选毛花甙丙，其次胺碘酮或维拉帕米。室早或室速首选利多卡因及直流同步电转复。高危患者术中静脉应用硝酸甘油仅用于改善血流动力学状态。
2、PMI的药物治疗：包括抗血小板治疗阿司匹林、噻吩吡啶、替罗非班和氯吡格雷等。氯吡格雷与阿司匹林联用于急性冠脉综合症和近期植入冠状动脉内支架患者，合用使围手术期大出血危险增加50%，择期手术前5天停药。急诊外科手术不应因为患者服用氯吡格雷和阿司匹林而拖延。低分子肝素治疗后小量出血增加。对于PMI普通肝素是最佳选择，因为其容易被鱼精蛋白拮抗。另外，这些病人应该给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物等。
3、PMI的介入治疗：
主动脉内囊反搏：通过增加舒张期血压来增加冠状动脉血流，还降低体循环后负荷来降低左室搏动作功。ACC/AHA指南建议该技术用于难治性低血压、低心排量状态、已接受药物治疗但缺血型胸痛复发有产生大面积心肌坏死潜在危险、多形性室速或难治性肺淤血等。
紧急再灌注治疗：PMI需行紧急PCI术或极高危患者血流动力学不稳定应延缓外科手术。急性心肌梗死溶栓治疗适合于发病后12h内患者，已行手术者因严重出血危险而不适用。直接PCI可降低心梗病死率且优于溶栓治疗，应作为再灌注治疗首选，大量出血危险很小。CABG适应症与非侵入手术的ACC/AHA指南一致。行择期非心脏手术发现有高危冠脉病变且CABG能改善长期预后，应该在行择期高/中危手术前行PCI术。如冠心病患者必须进行手术疾病如切除恶性肿瘤，冠心病也相当严重，经过检查认为有作CABG手术指征。应先作旁路手术以解除冠状动脉供血不足，然后再切除肿瘤。
总之，即使完善围手术期管理，一些患者仍会发生PMI。但是术前评估时已知或新发现冠心病大多数患者择期手术是安全的。处理PMI的最佳方法是预防。预防策略应基于术前对于病人及手术危险的评估。PMI的治疗应遵循内、外科医生和重症监护等多学科人员所提供的综合处理意见。
