来源：365心血管网
专家简介
王红宇，北京医科大学毕业，医学博士，现任山西医科大学第二医院主任医师、研究生导师。国际动态心电图与无创心电学会常委，中国心电技术学分会常委散点图工作委员会副主任委员，中国心电信息学分会副主任委员兼秘书长，中国医药信息学分会远程心脏监护委员会常委和心力衰竭信息学专业委员，山西省医学会心电学专业委员会主任委员，山西省医师协会理事心电学医师分会会长，《临床心电学杂志》、《实用医技杂志》编委。
在临床心电领域率先开展了无痛性心肌缺血、心率变异性、QT变异性及心率震荡的无创检测研究和心脏性猝死预警临床应用工作，开展了无线传输远程心电实时监测及多参数监测的工作，建立了远程心脏监测中心和体外反搏治疗中心，建立了社区居民心电数据库和房颤动态心电数据库，举办了国际心电远程监护会议及远程心电国家级医学继续教育学习班多期，成立山西心电远程监测联盟，为心脏无创检测的研究、心血管康复开展和推广普及做出了贡献。承担了国家自然基金、卫生部、科技厅立项资助科研项目10项，获科技进步奖5项。在《CIRCULATION》、《中华心律失常学杂志》、《中华心血管病杂志》等各级刊物上发表百余篇。
心电图Tp－Te间期反映心脏整体的复极离散，由交感神经系统调节。这种简单的心电图（ECG）间期有助于心脏骤停（SCA）的风险分层，是否心率校正的Tp－Te（Tpec）间期更有价值？以往有多项研究证实，Tp－Te间期的增加表示心脏复极离散增大，显示心血管风险增高。但是个别报道发现较短的Tp－Te间期也与增高的心血管死亡率相关。今年心律杂志发表了重量级研究，通过大样本长时间随访研究，给出了一个明确的答案。365医学网 转载请注明
一、 Tp－Te间期的大小与心血管风险的研究365医学网 转载请注明
Tp－Te间期的基础研究最早在犬楔型模型中测量时发现，其代表跨心室壁复极离散。T波是由存在于左心室壁的“M细胞”（中心肌层）与两侧的心肌电压梯度下降的电流产生，发生在心室肌动作电位的2期和3期。T波的峰点与心外膜动作电位的完全复极化一致，而T波的结束点与M细胞的完全复极化一致。因此，Tp－Te间期与QT间期相比能更精确的反映心室复极。其后，来自犬全心脏和猪体内心脏记录的研究进一步表明Tp－Te间期反映心脏整体的复极离散，并且由交感神经系统调节。365医学网 转载请注明
临床研究显示心电图Tp－Te间期延长是反映心脏心律失常风险增加的生理指标。已经被证明的有长QT综合征(LQTS)、Brugada综合征、肥厚性心肌病和结构性心脏病患者。研究报告有Tp－Te间期对LQTS发生尖端扭转型室速（TdP）发生心脏事件风险的评估，显示了QT间期变量中可靠的预测因子是Tp－Te间期，而非QT离散度。发现了LQTS中HERG基因型患者的Tp－Te间期比 KvLQT1 基因型患者长；编码心脏离子通道的单核苷酸多态性与Tp－Te间期长短有关。365医学网 转载请注明
第一次报道了Tp－Te升高可以作为Brugada患者的一个危险因子的是CastroHevia。他研究了29例反复发作的有事件发生的Brugada患者的胸导联最大Tp－Te间期明显长于没有事件发生的Brugada患者和对照组，Tp－Te间期的最佳截断值为≥100ms。有报道研究27例患者中，有症状的和/或诱发室速、室颤的Brugada患者的Tp－Te间期长于没有事件的Brugada患者，Brugada患者Tp－Te间期≥120ms被认为与心脏事件高度相关。2015年发表在《心律》杂志的采用多中心、回顾性分析连续入组的325例Brugada患者表明：有心律失常事件的Brugada综合征患者Tp－Te升高，与恶性心律失常事件独立相关。365医学网 转载请注明
Tp－Te间期延长的研究包括；冠状动静脉旁路术中Tp－Te间期延长可以预警TdP的发生；心脏除颤器植入术后Tp－Te是一个独立的能够预测ICD疗效的因子等。Chirag Barbhaiya等观察132例CRT－D植入后患者的QT间期、Tp－Te间期、Tp－Te/QT，随访28.5±17月，发现Tp－Te间期延长、Tp－Te/QT增大与室性心律失常的发生率增加有关，而QT间期与心律失常的发生率无关。Todd M Rosenthal等观察LVEF≤35％并安置ICD的327例心肌病患者的Tp－Te间期，随访时间50±21个月，发现心率校正的Tp－Te间期是预测VT/VF和全因死亡率的独立预测因子。药物对Tp－Te间期的影响有舍吲哚（sertindole）延长Tp－Te间期，曲美他嗪(trimetazidine)缩短Tp－Te间期。这些提示药物治疗前后不仅需要观察QT间期，Tp－Te间期和Tp－Te/QT比值的改变，对预后也有影响。溶栓治疗的研究显示对ST抬高型心肌梗死溶栓治疗的患者进行治疗前后和随访，连续3次观察，溶栓治疗前Tp－Tec≥100 ms 和 Tp－Te/QT≥0.25恶性心律失常发生率显著升高，治疗后复极指标连续下降。介入治疗研究证实无论短期或者长期随访，ST抬高型心肌梗死介入治疗Tp－Te/QT 与结果相关。Tp－Te/QT ≥ 0.29为界值，在院内死亡(21.9％ vs 2.3％; P < 0.001)或发生严重心脏意外(48.1％="" vs="" 15.3％;="" p="">< 0.005)，在所有的指标中tp－te/qt="" ratio="" ≥="" 0.29是全因死亡(35.5％="" vs="" 5.2％,="" p="">< 0.001)和心脏性死亡(32.3％="" vs="" 2.6％,="" p=""><>365医学网 转载请注
在以前的研究中，也有发现较短的Tp－Te间期与增加的心血管死亡率相关。Peter报告813例男性心血管患者从1984年到1991年记录12导联心电图，测量QT间期、Tp－Te间期、心率校正并随访到2000年。死亡者和幸存者比较，前者Tp－Te间期明显短(98.76±20.63毫秒比103.14±20.87毫秒,P = .016)而不是预计的延长结果。365医学网 转载请注明
二、 最新研究Tp－Te间期呈U型分布，极端大小均增加心血管风险365医学网 转
今年《心律》杂志发表了来自哥本哈根的心电图研究。这是迄今为止最大的关于心电图Tp－Te间期和心血管发病率和死亡率的风险研究，其结果在多个层面上有显著的意义。首先报道了Tp－e作为心血管风险的替代指标呈U形分布的趋势，相对极端（＜5％和＞95％）的个体处于最高风险；这也是第一个研究显示大规模人群中Tp－e与心力衰竭和心房颤动的风险之间的关系；还有一个重要方面是8978名患者在大约1年后的时间内进行了第二次ECG的评估，发现受试者Tp－e的前后两次之间没有显著差异，这增加了研究数据集的价值。365医学网 转载请注明
该研究入选的138,404例年龄大于和等于50岁初级保健的个体，并排除合并心力衰竭（定义为出院诊断为心力衰竭并使用髓袢利尿剂治疗），合并房颤或心房扑动，使用I类或III类抗心律失常药物治疗史，起搏器或植入式心律转复除颤器者。采集的所有ECG数据记录并存储在MUSE系统（GE Healthcare，Wauwatosa，WI）中，并使用Marquette 12SL算法进行处理，自动测量各个参数。排除：不是窦性节律或异位心房节律，如缓慢性心律失常或快速性心律失常（心率<40或> 110 bpm），室性心律失常，Wolff－Parkinson－White 心电图改变，PR间期<50ms，二度和三度房室阻滞，束支传导阻滞（qrs持续时间> 120ms），频发房性早搏，交接性节律和起搏节律。采集比较II、V2和V5三个导联的数据。Tp－Te间期对应特定导联的平均心搏中的T波的顶峰到T波的最晚的间期。为了获得同一个体的前后心电图的Tp－Te间期变异性的判断，计算了第一次记录的（基线）ECG和1年±3个月后第二次记录的ECG的Tp－Te间期，并计算两者绝对差的中值。随访使用丹麦行政医疗保健注册和分配给在丹麦有永久居留权的所有个人的唯一个人识别号码，可以跟踪所有个人的死亡，心血管死亡，使用处方药物，以及任何医院、门诊或急诊部的出院诊断。随访中位时间是6.2年，终点事件为全因死亡，心血管死亡，心房颤动或扑动，心力衰竭。365医学网 转载请注明
将Tp－Te间期将其分为7组，截止值在第5，20，40，60，80和95百分位数。使用COX回归模型描述这些组与所选结果的风险之间的关系。在所有调查的导联，短和长Tp－Te间期与随访终点事件的风险相关。Tp－Te间期在全因死亡率组为104－115ms，其他结局组为98－103ms，V5导联的Tp－Te间期＜5％（58－77ms）个体的全因死亡率的风险比为1.29 （95％置信区间[CI] 1.21－1.38，P <0.001），心血管死亡的风险比为1.31（95％ci1.15－1.50，p><0.001），房颤的风险比为1.18（95％ci1.06－ 1.32，p=".003），心力衰竭的风险比为1.52（95％CI" 1.33－1.74，p=""><0.001）。 tp－te间期≥95％（116－140毫秒）的个体的全因死亡率的风险比为1.15（95％ci1.08－1.23，p=""><0.001），心血管死亡的风险比为1.30（95％ci1.15－1.47 ，p=""><.001），房颤的风险比为1.09（95％ci0.99－1.22，p =="" .088）和心力衰竭的风险比为1.28（95％ci1.12－1.46，p=""><.001）>365医学网 转载请注明
在这项大规模初级保健患者参与的ECG研究结论是除了心房颤动中V2导联只有短Tp－Te间期增加了风险，在所有研究的II，V2和V5导联中Tp－Te间期和全因死亡率，心血管死亡，心房颤动和心力衰竭的风险之间呈U型关联的趋势（见图1）。这说明在生物学上存在最优化的心脏复极离散时间，在超过适宜时间范围的两端，心血管发病率和死亡率的风险都增加。Tp－Te间期增大和各种心血管结果的风险之间的的因果关系及可能的机制目前认为与复极离散增大有关，增大的Tp－Te间期表示异常的心室复极离散，体表易损的心肌状态具有不同程度的不应性，这就导致发生折返性室性心律失常的可能性增加。但U型关联的另一端，即Tp－Te间期减低和各种心血管结果风险之间的机制尚待研究。可以考虑Tp－Te间期作为风险评估的补充工具添加到包括心源性猝死的心血管结局的常规风险评分，是否改善风险预测需要进一步的研究。365医学网 转载请注明
四、心率校正的Tp－Te间期可以提高对SCA风险评估的独立预测价值365医学网 注
作为简单的临床工具12导联心电图改善SCA风险分层的能力非常重要。心电图的Tp－Te间期可以预测SCA的风险增加，而心率校正的Tpe（Tpec）是否能够提高预测SCA价值？新发布的来自俄勒冈州多个中心对确认突发意外死亡病例的心电图研究，证实使用Bazett或Fridericia公式校正Tpe，可以提高该指标对SCA风险评估的独立预测价值。365医学网 转载请注明
该研究是基于突发性心脏骤停（SCA）植入式心律转复除颤器作为最好的预防策略只有一部分SCA患者实际接受该装置。如何从大量的不会接受适当治疗的患者中识别风险高低，更准确判别？研究入选了2002年2月至2015年1月确定的SCA病例 628例，平均年龄66.4±14.5岁。其中 416患者占66.2％为男性。对照组819例。SCA被定义为可能有心脏原因引起的突然，意想不到的无脉动状况，包括存活者。患者有在SCA事件之前和与SCA事件无关的存档的心电图。使用Bazett（TpecBa）和Fridericia（TpecFd）公式对Tp－Te间期进行心率校正，分析标准12导联ECG，走纸速度为25mm / s、振幅为10mm / mV。心率和QRSD从自动化ECG报告中获得。使用软件人工测量QT，RR和Tp－Te间期。使用Bazett和Fridericia（Tpe /3√RR）公式（分别为TpecBa和TpecFd）校正Tp－Te间期。并使用逻辑回归模型评估预测SCA的Tpec值。365医学网 转载请注明
研究组和对照组在年龄和性别方面是可比较的（平均年龄：66.4±14.5岁vs 66.7±11.5岁;男性比例：n = 416,66.2％vsn = 559,68.2％），其基线特征、合并症和ECG参数显示：研究组比对照组具有更高的合并症，例如高血压和糖尿病，并且更可能具有传导异常（44.0％对36.1％; P = 0.02），更高的心率 （78.0±18.0次/ 分vs67.6±14.4次/ 分; P 0.0001），更宽的QRSD（101.7±21.1msvs97.9±21.0ms; P = .002）和更长的QTc（458.2±41.3msvs427 .1±32.9ms; P o.0001）。 还有更多的受试者具有比对照组严重降低的LVEF（≤35％）（27.0％对9.7％; P <>365医学网 转载请
分析显示，Tpe（OR1.2; 95％置信区间[CI] 1.15－1.31; P <0.0001），tpecba和tpecfd与sca的风险增加显著相关。对于tpecba或tpecfd中的每增加10ms，sca的风险增加40％（tpecba：or1.4; 95％ci="" 1.34－1.52;="" p=""><0.0001; tpecfd：or1.4;="" 95％ci1.31="" －1.50;="" p=""><0.0001）。与具有未校正的tpe的0.601的基线相比，tpecba和tpecfd显示分别具有0.695和0.672的曲线下面积，两种校正公式的tpec提高了预测sca的价值，而tpecba最优（见图2）。当tpecba值为90ms作为界值预测sca，其独立于年龄，性别，合并症，qrs持续时间，校正的qt间期和严重减少的左心室射血分数（≤35％;优势比2.8; 95％置信区间1.92－4.17;="" p=""><>365医学网 转载请注
心电图Tp－Te间期风险分层界值在美国妇女保健组织对非裔美国妇女推荐了110ms的未校正Tpe截止值，而其他研究一般人群或心肌梗死后患者的研究建议在100ms。仪器自动测量大于手动测量，可以考虑手动测量> 90ms的届值。使用Bazett公式校正Tpe与SCA的风险增加独立相关，提高了该指标对SCA风险的预测价值，建议> 90ms为界值。365医学网 转载请注明
改进用于心血管疾病和心源性猝死（SCD）的临床风险分层的方法具有显著的公共健康意义。ECG在其引入临床实践一个多世纪后，仍然是一种可靠、廉价和广泛使用的评估心血管病理学和预后的工具。最近，T peak－to－Tend间期（Tp－e）已经成为预测心律失常风险和心血管死亡的新型标志物。应当用更多的研究来向前推进联合反映复极离散和交感神经激活Tp－e的指标，与其他标记建立风险模型，包括射血分数，以评估心血管疾病的结构和神经标记物的组合是否可以提高临床的预测结果并更好地分配昂贵的医疗资源和治疗的能力。
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