如何根据心电图定位冠脉病变?本期【识图断案】总结3大类冠脉病变的心电图典型表现。
1.前降支闭塞
(1)前降支近段闭塞
ST段抬高最常见于V2~V4导联(敏感性91%~99%),其他导联按照出现的频率由高到低依次为V5、aVL、I、V1和V6。
5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性:①De winter综合征;②aVR导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%);③V5导联ST段压低(敏感性17%,特异性98%);④新发右束支传导阻滞(敏感性14%,特异性100%);⑤侧壁Q波消失。
此外,前壁心梗伴II、III、aVF导联ST段压低≥1mm也可诊断前降支近段闭塞,其敏感性77%、特异性78%。
图1
解析:V2~V6导联ST段抬高,其中V3~V6导联ST段抬高更明显,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低,aVR导联ST段轻度抬高。
(2)第一间隔支闭塞
V1导联对应室间隔右侧区域,由前降支的第一间隔支供血。急性心梗伴V1导联ST段抬高,提示第一间隔支闭塞。
图2
解析:男性,55岁,持续性胸痛3天,心电图CRBBB,ST段:V2~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高(前壁+下壁AMI),冠脉造影提示前降支闭塞(回绕型:绕过心尖部达隔面)。
(3)第一对角支闭塞
I、aVL导联对应前侧壁,由第一对角支和第一钝缘支供血。
第一对角支闭塞时心电图表现:aVL和V2导联ST段抬高,同时伴III和aVF(有时还伴V4)导联ST段压低。
第一钝缘支闭塞时心电图表现:I、aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低
图3
解析:A:正常心电图;B:V2~V5导联ST段抬高≤3mm,V4出现新的q波,V5~V6导联q波加深,V1、V2导联R波增高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高;C:冠状动脉造影显示LAD远段闭塞(箭头所示,上图示未闭塞,下图闭塞)。
2.右冠闭塞
下壁心梗患者中右冠脉闭塞占80%~90%,其余为回旋支。
ST段抬高III导联>II导联,ST段压低aVL导联>I导联,高度提示右冠闭塞(特异性92%);下壁心梗伴aVL导联ST段压低为右冠病变(敏感性94%,特异性71%);V1、V2导联不出现ST压低,多可以排除回旋支闭塞(预测值>90%);V7~V9导联ST抬高和V4导联ST段压低,可能为回旋支闭塞。
(1)近段闭塞
下壁心梗除II、III、aVF导联ST段抬高外,伴V4导联ST段抬高(敏感性100%,特异性87%);V1导联ST段抬高也提示右冠脉近段或近中段闭塞(特异性100%);可引起V1~V3导联ST段抬高,幅度呈逐渐递减趋势。
图4
(2)远段闭塞
下壁心梗ST段抬高,伴V1~V3导联ST段压低。
图5
3.回旋支闭塞
回旋支解剖变异很大,闭塞时仅不足半数的患者12导联心电图表现为ST段抬高,最常见于II、III、aVF导联,其次为V5、V6和aVL导联。1/3的患者表现为单纯的ST段压低,V1~V3导联ST段压低较敏感。另外1/3的患者12导联心电图无明显变化。
图6
指导专家:首都医科大学附属北京安贞医院 张铭 副主任医师
来源:心在线
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