浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江大学心血管研究所副所长，中华医学会心血管分会全国青年委员...
该研究是一项对多中心桡动脉通畅性研究（Radial Artery Patency Study，RAPS）所属的388名CABG术后1年患者，进行冠状动脉造影随访研究，以观察原位血管和桥血管通畅率。本研究的背景是基于，与桥血管通畅情况的大量数据相比，有关外科搭桥后的自身冠脉动脉粥样硬化进展和血管通畅情况的数据尚不明朗。本研究拟明确CABG术后1年的自身冠状动脉开放情况，并找出进展为慢性闭塞病变（CTO）的临床和造影影像学预测因子。一共388名属于多中心桡动脉开放研究（Radial Artery Patency Study，RAPS）的患者入选本研究并接受了1年的造影随访。造影资料采用独立双盲法进行自身冠脉开放程度的评价。结果显示：在术前造影中，共有240例（61.9％）名患者的305条堵塞血管被证实为至少一条自身血管是CTO病变。CABG术后1年，169例（43.6％）患者发生了至少一条自身冠脉的新发CTO。7.5％的患者自身血管和供应该支的桥血管均堵塞。术前冠脉血管近端狭窄＞90％的血管较＜90％的血管新发CTO增高将近5倍（45.5％ vs 9.5％, p＜0.001）。出现新发CTO患者的基线CCS 4级心绞痛比例以及血清肌酐水平均较未发生CTO患者显著增高。LITA供血的LAD较不易发生CTO（18.4％）。比较桡动脉和SVGs，无论桥血管的类型还是桥血管的开放情况都与自身冠状动脉闭塞无关。该研究作者得出以下结论：CABG术后1年外科搭桥冠脉的CTO病变是及其常见的，提示这些血管的动脉粥样硬化的进展过程加速。
我个人认为，该研究结果有非常重要的临床意义，一方面填补了在这一领域的空白，同时为治疗决策的选择，包括CABG的时机都有重要的科学意义和临床应用价值。
1. 该研究结果显示CABG术后自身血管动脉粥样硬化进展迅速，应该快于CABG前、非CABG供血血管以及非CABG患者。因为缺乏对比研究，很难肯定是疾病本身进展还是“废用性”所导致，也不能确定是否这些患者在外科医师指导下的二级预防是否不够“到位”，或者说对于这一类患者应该由心血管内科医师依据指南进行综合强化治疗。
2. 对于多支血管病变患者，当前指南倾向于外科进行血运重建。但从本研究不难看出，我们在评估一种治疗的疗效时不能只看临床终点事件，而应该全面综合考虑。本研究中最重要的临床意义在于：对相对严重的狭窄病变，CABG后可能会很快发展成为闭塞性病变，一旦桥血管5-10年后发生病变或闭塞，如果需要再次血运重建，那么你面对的是原位血管的慢性闭塞性病变（本研究中CABG术后1年7.5％的患者自身血管和供应该支的桥血管均比塞）。另外，对于年轻患者，CABG 术10-20年后，桥血管出现问题了，原位血管也往往因为“废用”的原因也闭塞了：二次开胸手术？可用静脉已经用完了，而且死亡率及并发症明显升高，PCI？面对的CTO病变。
3. 该研究也对当前我国流行的CABG术式带来挑战。我国有为数不少中心倾向于采用off-pump术式，从而习惯于使用一根静脉桥连续搭LAD-D-LCX-PDA，甚至弃用LIMA桥。从本研究结果再次证实LIMA桥的永恒地位，没有任何理由，也没有任何证据放弃LIMA作为桥血管。
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