课程助教:张老师 13918505064
对于心内科医生来说,阅读心电图是一项必备的临床技能,也是处理很多临床问题的重要基础所在。
当拿到一份心电图时,应该如何快速阅读进行分析诊断呢?
一、确保描图清晰无伪差,导联连接正确
在看图前,注意记录的心电图是否为标准12导联心电图,如果记录导联不完整可能影响心电图的全面诊断
心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差,必须分辨出来;若不仔细观察分析,很容易做出错误的诊断
心电图机必须保证心电信号不失真,阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求,走纸速度稳定,定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移,例如: 被检者精神过度紧张,或因寒冷四肢肌肉颤动,描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变,容易误诊为心房颤动波;患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常;患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动;心电图机和地线未连接好,附近有理疗机、X 光机或大型仪器设备,会造成交流电干扰,心电图在基线上可见规则的细小杂波,其频率为每秒50周的交流电干扰波
导联连接错误也很常见,最常见的是将左、右上肢导联线接反,导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变(I导联图形呈“镜样改变”,即I导联P-QRS-T波形翻转,II、III导联互换。aVL导联与aVR导联互换,aVF导联图形不变),但胸前导联与正常位置一样,无右位心的特征性改变
正常连接心电图
左右手反接心电图
图1 正常连接心电图与左右手反接心电图的比较
图2 右上肢导联致伪差(注:Ⅰ、Ⅱ、aVR导联干扰,其余导联正常)
二、了解患者临床资料,必要时延长描记心电图或加做特殊导联
首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征,是否服用了可能引起心电图改变的药物,有无电解质紊乱
心电图记录的只是心脏的电学活动,诊断时必须结合临床资料综合分析
许多心脏疾病早期阶段心电图可以正常,多种疾病可以引起同一种图形改变,例如: 心肌病、脑血管意外等都会出现异常Q波、T波倒置等,不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血;又如V5导联R波电压增高,可诊断为左心室高电压,结合临床资料,可见于正常青年人,也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者
在检查心电图之前应先阅读申请单,必要时亲自询问病史和做体格检查
常规应同步描记12导联心电图,应根据临床需要及心电图变化,决定描记心电图长短和是否加做导联。例如:疑有右心室梗死时应加做V3R~V5R导联;疑有正后壁心肌梗死时应加做V7~V9导联
胸痛时描记心电图发现有ST - T 异常改变或心电图正常者,要索取既往心电图对比,或短时间内重复描记心电图,以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善(伪性改善)
图3 下壁、正后壁心肌梗死心电图
(注: 常规12 导联显示陈旧性下壁心肌梗死,加做右胸及正后壁导联,显示还存在正后壁心肌梗死)
三、总体浏览心电图
寻找P波、QRS波规律,判断P波和QRS波有无关系,明确是窦性心律还是异位心律,判断心律失常类型。测量PP或RR间期,计算心房率和心室率。
应注意每个P波之后是否有QRS 波,或是每个QRS 波之后有无相关P波。P波与QRS波的时间关系(P-R 间期或PP间期)是否固定。
图形
提示可能
每个QRS波之前均有一个相关P波
室上性激动下传
P波数目多于QRS波
房室阻滞
心室漏搏(P波之后无QRS波跟随出现)出现P-R间期固定
二度Ⅰ型房室阻滞
心室漏搏之前出现P-R间期固定
二度Ⅱ型房室阻滞
P波与QRS波无固定关系,且心房率大于心室率
高度或三度房室阻滞
四、观察各导联P 波形态、方向、时限、电压是否正常
正常窦性P波
形态
多数导联呈钝圆形,可有轻微切迹,但双峰间距<0.04s
P波高尖,可见于右心房肥大
P波双峰且峰间距>0.04s或P波时限延长>0.11s,可见于左心房肥大
方向
在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联直立,在aVR导联倒置,其余导联可以直立、低平、双向或倒置
时限
正常P波时间≤0.11s
P波时间>0. 11s,且切迹双峰间距≥0. 04s,表示左心房肥大或不完全性房内阻滞
电压
肢体导联P波电压<0.25 mV,胸导联<0.20 mV
肢导联≥0.25 mV,胸导联≥0.20 mV,提示右心房肥大
逆行
P波
方向
与窦性P波相反,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置,aVR导联P波直立
激动
来源
若来自心房下部,则逆行P波在QRS之前,P'-R间期>0.12s
若激动来自交界区,P'波在QRS之前,则P'-R间期<0.12s; 若P'波在QRS 之后者则R-P'间期<0.20s
若激动来自心室,则P'波在QRS之后,其R-P'间期<0.20s,若R-P'间期>0.20s,则考虑为室房逆传阻滞
QRS波时限正常成人QRS波群时限为0.06s~0.10s。
V1、V2导联的室壁激动时间<0.03s,V5、V6的室壁激动时间<0.05s。
QRS波群时限或室壁激动时间延长,常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。
QRS波形态与电压
胸导联
正常胸导联QRS波群形态较恒定
V1、V2
以S波为主,多呈rS型,R/S
V5、V6
以R波为主,R/S>1,RV5
V3、V4
呈RS型,R/S 接近于1,称为过渡区图形
若过渡区图形(RS型)出现于V5、V6导联,提示心脏沿长轴(从心尖往上看)发生顺钟向转位,此时右心室向前、向左旋转
若过渡区图形出现于V1、V2导联,提示心脏沿长轴发生逆钟向转位,此时左心室向前、向右旋转
顺钟向转位可见于右心室肥大,逆钟向转位可见于左心室肥大
肢体导联
aVR
QRS波群主波向下,可呈Qr、rS或rSr'型,
RaVR<0.5mV,超过此值常提示右心室肥大
aVL、aVF
QRS波群形态多变,可呈qR、qRs或Rs型,也可呈rS型
RaVL
如果6个肢体导联每个QRS波群电压(R+ S或Q+R的算术和) 均<0.5mV,或每个胸前导联QRS电压的算术和≤0.8mV 称为低电压,见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害等,个别导联QRS 波群振幅很小,无临床意义。
Q 波
除aVR导联可呈QS或Qr型外,其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4,时间不超过0.04s,而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波,但可呈QS型;超过参考范围的Q波称为异常Q波,常见于心肌梗死等。
(1)病理性Q波:
指Q波宽度≥0.04s,振幅大于同导联R波的1/4
(2)等位性Q波:
等位性Q波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。
例如:q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波(针刺样r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。
(3)非心肌梗死性Q波
指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波。
多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3等导联,发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。
常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。
(4)位置性Q波
由于心脏位置不同及变化,正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波,如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30ms,振幅≥1/4R) 称为心脏位置性Q波。
心电图表现:
Ⅰ、aVL、V5、V6导联:当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°,QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直,可投影在aVL导联的负侧,使QRS波群呈QS型,偶呈Qr型属于一种正常变异,此种情况总伴有P波和T波的倒置,Ⅰ和V5、V6导联无Q波,不伴有ST段的改变。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时,心脏位置稍有变化即可形成Q波,故Ⅲ导联Q波大多数是正常的,此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。
V1、V2导联:在右胸前大部分位置应该能记录到Q波,其边缘接近于V1导联的部位,因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异:有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。
(5)人为性Q波
操作不规范性及识图失误,由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波,出现误诊。
操作性失误,左右手反接,左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位,就会出现病理性Q波或者等位性Q波(如胸前导联r波递增不良),导致误诊。
说明
本文来源:朱晓晓心电资讯