中国心电图危急值的建议 (1)提示严重低钾血症心电图表现[QT(U)显著延长、出现快速心律失常,并结合临床实验室检查] 一、 提示严重低钾血症心电图表现 正常人体中血清钾浓度参考范围为 3.5~5.5mmol/L,当血清钾浓度<3.5 mmol/L,称为低钾血症。 图1 低钾血症Q-T(U)间期显著延长心电图 二、 提示严重高钾血症心电图表现 当血清钾浓度>5.5 mmol/L,称为高钾血症。高钾血症的心电图表现:①T波高尖,基底变窄,两肢对称,呈“帐篷状”,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显,此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化。②QRS波群时限增宽,P波低平,严重者P波消失,出现窦-室传导。③ST段压低。④各种心律失常,如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏,严重者出现室性心动过速、心室颤动,而有的呈急性心肌损伤表现。窦室传导判断标准:①P波消失,有时可以观察到从有到无得演变过程。②高尖T波,多出现在V 3~V 6导联。③QRS波呈弥漫性室内阻滞图形(图2),但少数患者仅有QRS波群形态异常,时限增宽不明显。值得注意的是:血清钾水平与高钾血症典型心电图改变的相关性欠佳,因此,当心电图表现为T波高尖或ST段损伤型抬高时应注意与急性冠状动脉综合征早期心电图改变鉴别;当心电图表现为窦室传导时,密切结合患者的临床资料是鉴别的关键,应及早告知临床医生密切观察患者病情变化,随时测定血清钾浓度变化和记录心电图,并给予积极治疗,以改善患者预后。 图 2A 图 2B 图 2C 图 2D 图2 不同时间血清钾浓度不同的心电图表现 三、疑似急性肺栓塞心电图表现 急性肺动脉栓塞简称肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism, APE)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态,它包括血栓栓塞、 脂肪栓塞、 羊水栓塞、 空气栓塞等,其中肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboemlism,PTE)是最常见的一种类型。APE心电图的改变常在发病的数小时内出现,可持续数日至数周逐渐消失,因此,心电图在诊断APE时即是首选的辅助检查手段又是一项最简便 实用性很强的检查方法。 图 3A 图 3B 四、长QT间期(Q-Tc≥550 ms) Q-T 间期代表心室收缩期电活动的时间,从QRS波起点到T波终点即为Q-T 间期。一般心率在60~100次/分者,Q-T 间期正常值为360~440ms,>440ms为Q-T 间期延长(即长QT间期)。 Q-Tc 间期是按心率校正过的Q-T间期。临床上最常采用Q-Tc间期的计算方法是Bazett 公式:Q-Tc=Q-T间期/√RR。Q-Tc的正常值:Q-Tc≤440ms(男);Q-Tc≤450 ms(女、小儿)。≥470 ms者为Q-Tc间期延长。 图4 低钙血症Q-Tc间期显著延长心电图 图 5A 图 5B 五、显性T波电交替 T波电交替(T-wavealternans,TWA)是指窦性心律规整时,体表心电图 T波形态、振幅及极性的逐搏交替改变。TWA分为两种,毫伏级T波电交替(即显性T波电交替),可从体表心电图上直接观察到,而微伏级 T 波电交替(m icrovoltT wave alternans,MTWA),由于其交替幅值极其微小,常规心电图检查难以分辨,需经特殊信号处理技术才能记录到。 显性T波电交替的心电图特征:是指心电图上同一导联T波形态、振幅及极性出现逐搏交替的变化,排除心外因素的影响,T波振幅相差≥1mm。该现象可见于长 QT间期综合征、急性心肌缺血、变异型心绞痛(图6),儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。许多研究表明,TWA与恶性室性心律失常、心脏性猝死密切相关,对心律失常事件具有预测价值,可用于恶性室性心律失常高危患者的危险分层。体表心电图 TWA 的发生率约为 1/1000,但患者死亡率高达 61%。对此类患者应及时向临床医生报告,密切观察,以便及早进行救治。 图6 变异型心绞痛发作呈显性ST-T电交替动态心电图 专家简介 主要工作业绩: 1.研究方向与获得荣誉: 长期从事心电学的诊断、教学与科研工作,主要研究方向为无创性心脏功能检测技术(静态心电图、动态心电图、动态血压监测等)的临床应用, 2005年获第三军医大学“教辅明星”称号; 2006年在中国心电学论坛上获“中国杰出心电学工作者”奖;2013年获中国心电学高层论坛“21世纪杰出心电学贡献奖”;2014年荣获“中国心电学分会”颁发的“特殊贡献奖”。2016年被医院评为“2015-2016学年优秀教员”;获中国动态心电工作委员会“中国动态心电图终身成就奖”。以第1负责人申报的第三军医大学临床新技术研究课题 1项;以第2完成人申报第三军医大学临床新技术研究课题 3项。 2.教学科研成果: (1)论文与专著:先后在国内期刊发表论文数十篇;主要有:动态心电图新进展;二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电散点图特征. 心电图散点图在快速判断复杂心律失常中的应用.等。2017年钟杭美为通讯作者在10月23日在美国华盛顿召开的IEEE 生物信息学和生物医学工程(BIBE)会议上发表的论文1篇。主编及参编专著三十余部,其中主编9部,主要有《简明动态心电图图解》、《实用心电监测》、《临床12导联同步静态心电图》。副主编《临床心电信息学》、《中国心电图信息学图解集成》及《心电图的临床解读》等。 (2)获得成果:承担第三军医大学临床医学本科、七年制、八年制等多层次临床心电图教学十几年,圆满完成第三军医大学临床教学与科研课题2项,获军队科技进步叁等奖2项,军队医疗成果叁等奖1项,并获第三军医大学教学成果叁等奖1项(2012)。2017年获陆军军医大学临床新技术三等级2项。 3.学术任职:2017年12月新聘为“重庆医学会第一届心功能无创技术专委会“主任委员;现任 “中国心电学会”副主任委员;“中华心血管病杂志”编委;“临床心电学杂志”编委;“实用心电学杂志”常务编委;“中国医药信息学心脏监护学术委员会”副主任委员;“中国心电学会心电散点图专业委员会”副主任委员; “中国心电学会动态心电图指导专业委员会”副主任委员; “中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会”常务委员;国家心血管病中心-心电技术培训中心客座教授;“中国心电信息学分会”副主任委员。 本月重点推荐
(2)提示严重高钾血症的心电图表现(窦室传导,并结合了临床实验室检查)
(3)疑似急性肺栓塞心电图表现(并结合了临床及相关检查)
(4)长QT间期(Q-Tc≥550 ms)。
(5)显性T波电交替。
“心电图危急值2017中国专家共识”解读(四、其它危急值解读)
低钾血症的心电图表现:①U波增高,振幅>0.1mV。②U波≥同导联T波,有些T-U融合形成假性双峰T波。③T波低平或倒置,ST段轻度压低≥0.05mV。④P波振幅及宽度增加。⑤P-R间期延长。⑥早搏及持续性快速性心律失常。⑦QT(U)延长(图1)。当严重低钾血症时可出现多源的频发室性早搏、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动,甚至出现心室颤动危及患者生命。因此,当心电图出现上述严重低钾血症心电图表现时,应该主动查询患者临床相关资料(临床病史、实验室检查特别是电解质水平等),注意与先天性长QT综合征及其它原因引起的长QT间期相鉴别,并立即报告临床医师对患者进行及早救治。
患者男,69岁。间歇性进食梗阻10月,进行性进食梗阻1月余。临床诊断:食管癌术后狭窄,慢性非萎缩性胃窦炎。心电图示:血清钾浓度2.49mmol/L, 窦性心律,心律规整,心率38次/分,为显著窦性心动过缓,多导联ST段轻度压低伴T-U融合(U波在V2导联增高尤为明显),Q-T(U)间期显著延长,符合严重低钾血症心电图表现。
患者男,53岁,血液透析1年余,临床诊断:慢性肾功能衰竭。A、B、C、D为不同时间记录的心电图。A.血清钾浓度4.4mmol/L,窦性心律,心律规整,心率85次/分,T波改变。 B.血清钾浓度7.4mmol/L,窦性心律,心律规整,心率75次/分,多导联T波高尖呈“帐篷状”,在V2~V5导联最为明显。 C.血清钾浓度8.2mmol/L,心律规整,心率100次/分,P波难以辩识,QRS波群时限170ms,T波高尖,符合窦室传导心电图表现。D.血清钾浓度8.4mmol/L,心律规整,心率93次/分,P波消失,QRS波群时限进一步增宽至230ms,T波高尖更为显著。
APE患者中70%以上的心电图有异常表现,主要是右心负荷过重的征象,多在发病后即刻出现,呈一过性,并有动态变化,但无特异性。如果患者临床上有引起栓塞的病因,心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化如:①窦性心动过速。②ST - T改变。③SⅠQⅢTⅢ及电轴右偏。④右束支阻滞。⑤aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高。⑥房性心律失常。⑦肺性 P 波。⑧右心室高电压及明显顺钟向转位等,对于提示APE诊断具有较大的临床价值。其中SⅠQⅢTⅢ为最典型的APE心电图改变,也是临床医生最熟悉的心电图特点,但仅在15%~30%左右的APE患者中出现。
另外,急性肺栓塞后,肺循环阻力突然增加,引起反射性全小动脉痉挛,右心室压力升高和急性右心室扩张。其特点为:①Ⅰ导联新出现S波,并由宽、浅变窄、变深(Ⅰ、aVL导联S波深度>0.15mV或R/S>1)。②Ⅲ导联新出现Q /q波,可呈QR、qR型,但Q波宽度<0.04秒,深度<1/4R波,有时aVF导联亦可见Q波,但不出现在Ⅱ导联或其它导联。③TⅢ新出现倒置,如与V1导联T波倒置同时出现更具有临床诊断价值(图3)。部分患者仅有SⅠQⅢTⅢ,而无SⅠ加深,或仅有轻微加深。④常有电轴右偏。SⅠQⅢTⅢ出现的时间多晚于胸导联的T波改变而早于完全性右束支阻滞。当心电图上出现SⅠQⅢTⅢ同时合并胸前T波倒置时,为符合急性肺栓塞心电图表现,应密切结合患者的临床症状及相关检查(注意与急性冠状动脉综合征鉴别),并立即电话通知患者所在科室的值班医生或护士,以便及时救治。
图3 急性肺栓塞(SⅠ、QⅢ、TⅢ)心电图
患者男,76岁,临床诊断:急性肺栓塞,肺部感染。超声心动图示1.右房、右室扩大;右室流出道增宽;2.左室壁增厚;3.三尖瓣中重度反流,肺动脉瓣局限性反流;4.重度肺动脉高压;5.肺动脉主干及左右肺动脉血流稀疏,考虑肺动脉远端栓塞;6.右室收缩及舒张功能降低;左室舒张功能减退。心电图示:A.窦性心律,心率82次/分,肢导联呈SⅠ、QⅢ、TⅢ特征,T波改变(T波在V1~V4导联倒置),符合急性肺栓塞的心电图表现。CT检查示:左右肺动脉主干即分支栓塞,左肺上叶、右肺下叶背段炎症。右侧胸腔少量积液。B. 肺动脉捣栓术后3个月余,为正常心电图(Ⅲ导联QRS波群形态已由qr型转为rsr'型),T波也基本恢复正常。
Q-Tc间期延长的主要病因有:心肌缺血、急性心肌梗死演变期、严重电解质紊乱(低钾血症、低钙血症,图4等),原发性长Q-T 间期综合征(图5)、抗心律失常药物的影响或毒性作用、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。尽管Q-Tc间期延长的发生率不高,但潜在危害性大,当Q-Tc间期延长≥550 ms,表示心脏的复极明显延迟,反映了心室复极离散度的增加,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转型室性心动过速(TdP),而导致患者晕厥甚至猝死,对此类患者应予高度重视并及早向临床医生报告,以免延误患者的救治。
患者女,54岁。临床诊断:慢性肾功能衰竭。心电图示:血清钾浓度正常,血清钙浓度1.66 mmol/L,窦性心律,心律规整,心率60次/分,多导联ST段水平延长达562ms,QTc间期长达572ms,符合低钙血症心电图表现。
图5 原发性长Q-T间期综合征心电图与动态心电图
患者女,16岁,反复发作性意识障碍2年。临床初步诊断:发作意识障碍;晕厥待查。超声心动图提示:1.心脏各腔室大小正常;2.三尖瓣局限性反流。实验室检查电解质正常。A.心电图示窦性心律,心率约59次/分,T波在多导联呈双峰,以V2导联最明显,QT间期显著延长(V2导联QT:580ms/QTc:558ms)。B.动态心电图示窦性心律,心率约62次/分,QT间期显著延长(V2导联QT:580ms/QTc:578 ms),多源性室性早搏(成对4阵次),伴R-ON-T现象,短阵性室性心动过速1阵次,可见室性心律失常均出现在T波倒置且增宽增深时。临床最后诊断:长QT间期综合征,建议患者植入ICD。
患者男,47岁。发现血压高20余年,胸痛不适1年,再发3个月。A、B、C、D图为同一时段不连续记录的动态心电图,A.患者静坐休息时,窦性心律,ST-T未见异常。B.为A图3分钟后,窦性心律,心律规整,心率85bpm,QRS波群时限正常,V3、V4导联可见异常J波,ST段在V1~V5导联呈弓背型抬高,最高达1.0mV,伴T波直立高耸,而且ST-T振幅呈高低交替出现,为显性ST-T电交替,患者自诉胸口轻微闷痛。C.为B图35秒后,ST段在V1~V5导联仍呈弓背型抬高,第4个心搏为室性早搏。D.为C图1分钟后,ST-T已恢复正常,患者自诉步行去餐厅的途中,胸口闷痛不适2次,每次15秒左右,根据患者症状及上述动态心电图变化,考虑为变异型心绞痛发作所致。患者于动态心电图检查后第3天行冠状动脉造影显示:前降支近段重度狭窄,对角支开口处重度狭窄,后行PCI术。临床最后诊断:高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛。
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