治疗方式的选择
目前,临床上主要使用两种形态的支架,直形颈动脉支架(Straight carotid stent,SCS)和锥形颈动脉支架(Tapered carotid stent,TCS)。相对而言,临床上较常使用TCS。TCS的优势在于:更能适应颈动脉形态,避免支架在颈动脉窦和颈内动脉过度扩张,以及血流动力学抑制(hemodynamic depression,HD)发生率更低。
另一方面,植入SCS的患者HD发生率更高(5%~76%)。而CAS术后HD的发生,又会引起并发症发生率的增加,特别是对严重狭窄和较大直径差异的患者。颈动脉分叉直径差异(Diameter difference,DD),即颈内动脉与颈总动脉之间直径的差异。64%的患者DD>2 mm,15%~20%的患者DD>4 mm,而80%的病变位于分叉部位。
此外,在CAS术中使用SCS的患者,再狭窄发生率也更高。再狭窄和晚期神经系统事件发生率方面,植入TCS的患者也更有优势,发生率更低。所以,TCS理论上是CAS手术的首选。而且,TCS可覆盖分叉部位病变,避免后扩张(支架变形)。但是,TCS型号较少,不能满足临床需求。所以,对于DD>50%的患者,推荐使用CEA(颈动脉内膜剥脱术)。
病例分享
病例一(男,72岁)
疾病史:右侧缺血性卒中伴左上肢运动障碍。
危险因素:高血压、2型糖尿病、吸烟。
手术过程:行CAS治疗,植入6,8-40 mm的支架。术后分叉部位狭窄情况改善。
病例二(男,47岁)
疾病史:右侧缺血性卒中,伴左上肢无力。
高危因素:吸烟20年,20支/天;饮酒20年,200~300 ml/d。
手术过程:造影结果显示DD较大,临床选择CEA策略,成功取出长度约4 cm的斑块,术后患者恢复良好。
总 结
临床中,在治疗颈动脉狭窄时需要注意DD。对于大多数CAS手术,选择TCS更好。然而,对于DD>50%的患者,更推荐CEA治疗。
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