曾和松：冠脉开口病变的支架定位

冠脉开口病变的定义与分类

冠脉开口病变在临床中并不少见，主要指距冠状动脉开口3 mm范围内的病变（图1）。根据病变部位，分为主动脉冠脉开口处病变和非主动脉冠脉开口处病变，前者指左冠开口、右冠开口、大隐静脉桥开口，属于真正意义上的开口病变；后者实属分叉病变范畴。

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图1. 冠脉开口病变造影图

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开口病变介入治疗的特点与难点

开口病变介入治疗的特点与难点主要表现为以下几方面：（1）开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维组织，不易扩张，易于回缩，再狭窄率高；（2）支架不易定位，导致支架覆盖病变不完全；（3）支架容易移位和脱载；（4）开口病变部位如出现并发症，可造成开口处夹层、血管急性闭塞而致急性缺血事件，如不及时处理可导致严重后果。

（1）病变的评判

要做好开口病变的定位，首先需要对病变进行评判：首先，单纯造影诊断具有缺陷，容易漏诊、过高/低评估其狭窄程度；其次，需注意“鸟嘴样”形态不可靠，压力的衰减很重要；最后，腔内影像学在此类病变中的应用具有重要的意义。

（2）指引导管的选择

当判断为开口病变后，指引导管的选择非常重要，在选择时不要求强支撑力，注重同轴性与稳定性；形状上，左冠-JL，右冠-JR，Amplatze一般不合适；必要时可选带侧孔的指引导管。

（3）指引导丝的选择

在指引导丝的选择上，要求稳定性好，能快速通过狭窄病变，因此要选择支撑力强，软，能送到最远端，必要时双导丝支撑，将利于导管、支架操作定位。

（4）支架的选择

支架的选择需要支撑力好，显影清楚，而且长支架有利于定位，定位更稳定。

（5）选择合适的投照体位

要充分暴露开口与主动脉关系的切线位（主动脉-口部平面）。一般来说，左右前斜+头位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位。正位和足位也会用到，尤其是短LM。右冠脉开口通常为左前斜45度、左头位、左足位。（图2）

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图2. 不同体位

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（6）支架置入前的病变预处理

避免斑块迁移，减少弹性回缩（纤维致密斑块/轻中度钙化斑块），减少支架位移。此时，通过半顺应性球囊预扩张、切割球囊、旋磨的预处理非常重要。

（7）开口病变的支架精确定位

支架突出开口1-2 mm，目前多数人认为应该在以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，既能满足支架完全覆盖，又不影响再次进入导管（图3）。

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图3：开口病变的支架定位

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（8）支架置入操作常规

支架近端需露出口1-2 mm；回撤球囊，对开口部再次高压扩张使支架成喇叭口状；特别注意球囊扩张时间要短（<10秒），压力应高（≥16 atm），确保支架充分扩张和贴壁良好。

实现支架精确定位的方法

方法一：Szabo技术，是2005年由Szabo等在美国TCT会议上首次提出的一种利用双导丝分别穿入支架末端网眼和体部腔体卯定来精准定位冠脉开口病变的方法，并称之为Szab技术。主要用于左前降支开口、回旋支开口以及非主动脉-冠脉开口较多，在临床中成功率较高。

方法二：Floating wire/balloon技术，用于克服PCI术中支架大幅度位移，辅助支架精准定位释放，取得较好效果。Floating wire/balloon技术能保证指引导管既不坎顿又不来回移动，该技术在目前临床中应用较多。

方法三：支架drawback技术，又称支架球囊对吻技术。在操作时，将支架提前送至靶血管处，球囊送至主血管，然后球囊低压扩张，未扩张的支架输送导管后撤，遇到球囊的明显阻力后停止，扩张支架后同时回撤球囊。采用该技术可将支架送至开口位置，还可实现支架的精确定位。

方法四：特殊器械辅助，即Ostial Pro支架定位系统。2007-2008年，Fischell等选取了30名典型开口病变患者使用Ostial Pro支架定位系统进行介入手术，其中9名患者进行了预扩张，其余21名患者支架进行了支架植入手术。结果显示，30例患者手术成功，植入支架的患者支架定位精确。Ostial Pro支架定位系统，操作相对较复杂，目前在我国尚无该类机械。

方法五：影像学辅助，包括支架增强显影技术（Stent Boost）和腔内影像学技术（IVUS、OCT）。通过影像学辅助，可以帮助判断支架的位置，比普通造影定位更精确。

常见并发症和术后评估

在手术过程中，需要注意开口病变的一些常见并发症，如支架脱载、支架纵向压缩。支架脱载，往往是由于支架型号选小或病变扩张不足造成的，应使用IVUS或OCT准确判断支架大小。引起支架纵向压缩的原因，是由于指引导管深插、后扩张球囊推送时导致支架纵向压缩，应沿球囊缓慢推送指引导管，防止导管头端损坏支架近段。术后需评估以下几方面：IVUS或OCT（术后）、支架是否贴壁、边缘有无夹层、支架是否覆盖开口、指导后扩张。

小 结

开口病变是一种特殊的病变类型，应引起足够重视。PCI术前需有充足的准备，譬如术前影像学评价、充分的预扩张、选择合适的器械。根据开口病变类型制定相应手术策略，选择适合的方法以确保支架定位准确。此外，腔内影像学的应用可以改善远期预后。

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