脊髓损伤、马尾损伤、脑卒中、脑外伤等疾病均可导致膀胱尿道功能障碍，对于手功能良好的患者可以独立完成膀胱训练，其主要目的为改善控尿和排尿，保护上尿路功能，提高患者生活质量，预防各种并发症。
1.括约肌控制训练：主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3~5次。
2.排尿反射训练：骶上脊髓损伤的患者，可通过发现或诱发“触发点”，反射性的促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压龟头等，或听流水声、热饮、洗温水浴等辅助性措施。叩击应时轻时重，频率50~100次/分，叩击次数100~500次。这种扳机点排尿的本质为刺激诱发骶反射性排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。
3.手法排尿训练：
1）Valsalva法，坐位时屈髋屈膝，腹部贴近大腿，屏住呼吸10秒，用力将腹压传至膀胱、直肠和骨盆骶部。
2）Crede手法，双手拇指置于双髂棘，余手指放在膀胱顶部（脐下），双手重叠慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，缓慢轻柔，由轻至重。此法适合用于骶部神经病变、尿道括约肌关闭不良者，对骶上病变者，手法挤压可引起盆底肌及尿道括约肌收缩，增加膀胱出口阻力，危及上尿路安全。
由于手法辅助排尿可引起膀胱压力超过安全范围，因此类方法存在诱发或加重上尿路损伤的潜在风险，故在手法辅助排尿前必须通过影像尿流动力检查排除潜在的诱发或加重尿路损害的风险后实施。该类方法的禁忌主要包括膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌括约肌协同失调、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。
4.水出入管理制度：应建立定时、定量饮水和定时排尿的制度，因膀胱生理容量为400ml，因此每次饮水量以450ml左右为宜，饮水和排尿时间间隔一般在1~2小时，每日总尿量1000ml左右为宜。
5.间歇导尿：应训练患者及家属进行间歇导尿，频率为4~6次/天，以每次导尿时膀胱容量300~400ml为宜。间歇导尿的患者应至少每年随访一次，内容包括实验室检查、影像学和尿流动力学检查。间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的。如间歇导尿不能充分排空膀胱，可采用清洁导尿。
6.定时排尿、提示性排尿：主要适用于认知或运动障碍的尿失禁患者，同时也针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法。一般日间隔2小时排尿1次，夜间每4小时排尿1次，每次尿量应少于350ml。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求第三方的协助完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖让人协助的患者。
7.盆底肌功能训练：Kegels训练和阴道椎训练，Kegels训练应用于产后尿失禁患者。阴道椎训练的优点在于可自我学习且不需要仪器监测，缺点为阴道椎置入困难、阴道不适感、阴道流血等。
8.生物反馈：包括膀胱生物反馈治疗和盆底肌肉生物反馈治疗。膀胱生物反馈治疗是指通过向患者发出反映膀胱尿道压力变化的信号，让患者学会在适当时候进行收缩盆底及憋尿的动作；盆底肌肉生物反馈治疗可以加强患者自身对盆底肌群的控制能力，加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。
注意事项：开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测；避免发生尿潴留，避免由于膀胱过度充盈或手法加压过分，导致尿液反流导肾脏；膀胱反射的出现需要一定的时间积累，因此训练时应注意循序渐进；合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿何接触肌肉痉挛的关系。
禁忌症：神志不清，或无法配合治疗；膀胱或尿路严重感染；严重前列腺肥大或肿瘤。
文/康复中心 范维娇
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