【课后答疑解惑】血管活性药物的精细化应用

1、请问孙教授：颅脑创伤手术中出现低血压如何判断是低血容量性还是中枢性呢？

答：很好的一个问题,闭合性颅脑创伤多有颅内高压,表现多为库欣反应,如心跳和脉搏缓慢，呼吸节律减慢，血压升高。因为急性颅内压增高后，下丘脑至延髓受到刺激，交感系统功能亢进，释放大量儿茶酚胺，高血压后的正常血压或低血压阶段是由于交感神经活性降低所致，因颅脑创伤手术可由于交感神经活性降低及内源性儿茶酚胺大量耗竭发生血管麻痹。同时颅脑创伤手术低血压要特别关注外科操作对血压的影响，比如关注开颅后颅内压骤减对血压的影响，较多病人往往因为颅压的降低而血压突然下降，另外血肿解除前后对血压也会有较大影响，如果手术操作部位在脑干等心血管中枢也会引起血压剧烈波动，延髓存在有调节心血管活动的基本中枢，该中枢在相当大的程度上对血压、心输出量及器官血流量分配等进行调节，延髓以上的脑干部分、下丘脑以及大脑和小脑中，都存在与心血管活动有关的神经元。特别是下丘脑和大脑有着较复杂的整合作用。另外如果发生脑疝，或外伤波及脑干，脑干功能损伤可导致交感神经功能缺失。术中密切关注手术医生操作及手术步骤，可有助原因的判定。

    对于是否存在低血容量的问题要根据患者的受伤史，比如是否是单纯的脑外伤？是否存在其他部位的合并伤？有无大量失血，血红蛋白和红细胞压积如何？有无低温导致的血管麻痹因素？另外有无输血或胶体或抗生素？有没有可能发生过敏导致急性血管扩张或麻痹？再就是要注意观察血压变化和心率变化的关系，观察是心率快血压低，心率慢血压低等，另外可根据术中有创血压中心静脉压监测，呼末二氧化碳，神经功能监测，血气监测，体温监测的数据指标结合我们课堂所讲等来综合判定。

2、请问孙教授：产科病人术中出现急性左心衰会引起低血压，怎么和容量不足的低血压快速鉴别呢？如果鉴别不清时选用什么血管活性药物最好呢？

答： 急性左心衰因心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重表现为心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，产科病人术中出现急性左心衰多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因，妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭，另外如围产期心肌病，产科合并症和并发症如双胎、巨大儿、羊水过多、慢性高血压、甲亢等也容易发生心力衰竭，还有其他常见的原因比如急性的心脏容量负荷加重，如输血，输入含钠液体过快或过多、输入胶体过多而未配合应用利尿剂等。

    产科病人术中左心衰多要求我们快速诊断，不过从临床表现上我们一般不难鉴别，急性左心衰临床表现多以急性肺水肿为主，常为突然发病，患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、阵阵咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰，有时痰量甚多，可从口腔和鼻腔涌出。体检除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在干湿性啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。血压开始可正常或升高，但病情继续加重时，血压下降、脉搏细弱，休克。而容量不足出现低血压多在应用麻醉药物或椎管内麻醉情况下容易发生，另外会有容量不足的一些表现，比如中心静脉压低等。

   急性左心衰一般要求根据不同病因，减少肺循环量及回心血量，改善肺部气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，可以根据情况选用强心甙比如西地兰：首次0.4-0.8mg静注或利尿剂如速尿20-60mg静脉注射，如血压允许可用血管扩张剂。

    但如果鉴别不清低血压原因时选用什么血管活性药物最好呢？我们这时候可根据病人血压情况来选择，比如中小剂量的多巴胺，或多巴胺加多巴酚丁胺，也可以用肾上腺素。主要就是心脏和血管因素兼顾。

3、请问孙教授：失血性休克使用多巴酚丁胺合适吗？

答：多巴酚丁胺用于失血性休克是否合适取决于你用药的目的。如果是为了提升血压而用是不合适的，如果容量基本补足，为了改善灌注，可以适当应用。因为多巴酚丁胺主要是强心作用，而失血性休克的主要矛盾是容量问题。

4、请问孙教授：剖腹产病人，术中心率突然增快（150次/分左右），血压下降，怎么分析原因？如何处理？

答： 提供的病例信息比较少。术中心率突然增快（150次/分左右），血压下降，首先要排除产科多见的仰卧位低血压综合症，另外，心率150次/分左右要根据心电图及病人的病史明确是室上速还是室速，或者是交界性心动过速？同时积极排除引起心律失常的因素，比如麻醉过浅，缺氧，二氧化碳蓄积，甲亢，嗜铬细胞瘤，低血容量，特别注意有无心衰因素。明确病因后有针对性地处理。同时不能忽视产科医生用药的影响，比如缩宫素等。如果一时难以明确病因，心率快，血压下降病人可以先试用甲氧明或去氧肾，然后根据情况调整用药。

5、请问孙教授：扩张型心肌病的病人心衰如何选用血管活性药物？

答：扩张型心肌病的病人出现心衰一般为中晚期病人，心功能差，术中应避免增加心脏的前、后负荷，另外由于张型心肌病患者心肌收缩力下降，所以，在维持适当容量的前提下血管活性药物首选β受体激动剂，如多巴酚丁胺，通过增加心肌收缩力，提高心率维持循环稳定，另外非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物米力农也是一个很好的选择，它和多巴酚丁胺相比很少发生心动过速和心律失常。多巴胺也可以选用。麻黄素、去氧肾、去甲肾等由于收缩血管，增加外周阻力，增加后负荷，增加扩张型心肌病心肌负担和氧耗，所以不作为首选。

6、请问孙老师：去甲肾上腺素每支是2mg。有种说法是其为酒石酸溶剂，计算时应按每支1mg计算，这种说法是否正确？

答：这种说法是正确的。

7、请问孙老师：去甲可以外周血管使用吗？

答：去甲肾上腺素建议中心静脉用药。外周血管使用一般在紧急情况下稀释后低浓度使用。同时避免长时间应用，以避免血管痉挛、局部皮肤苍白，甚至缺血坏死。

8、请问孙教授：高血压患者全麻诱导前除适当补液外，是否可少量给予缩血管药物？

答： 高血压患者相比较而言更易出现低血压和组织灌注不足，血压波动明显，根据不同情况有目的地提前预防用药可更好的保证患者血液动力平稳。全麻诱导前除适当补液外，可根据病人具体情况小量给予缩血管药物，关键在于对不同药物起效和作用时间的准确把握。