案例一
患者，女，45 岁。主诉：上腹部不适，恶心泛酸，食欲不振，既往有冠心病史。査体：上腹压痛( )，体态自如，听诊心肺无异常，脉搏 96 次/min，呼吸 12 次/min，血压 120/70mmHg，无明显检查禁忌证，经禁食禁水后行镜检查。镜下诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
检查结束后，患者突然出现心室动。经除颤、复苏等抢救无效死亡。
目前，电子镜以其镜身柔软，患者易于耐受，检查清断度高等优点备受广大内镜工作者的推崇和患者的欢迎。凡是有食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行胃镜检查。
但也有些患者虽有上消化道症状，但也是不能做胃镜的，如有严重的心肺疾患、哮喘、精神病等，此患者虽有冠心病史，但无严重的心肺功能障碍症状，根据其主诉及体查属于胃镜检查的范围。
纠查该患者的死亡原因有以下几点：
1、冠心病息者本身冠状动脉供血不足，由于急性缺血和痉，心肌血流量恒定减少，心肌代谢变化与电生理稳定性丧失，诱发急性心律失常、心室颤动；
2、胃镜检查刺激患者咽喉部引起的恶心反应，使心一迷走神经兴奋性增强，导致心率减慢，心房收缩能力减病，房室传导速度减慢，加重心肌缺血；
3、患者精神紧张、焦虑，检查时憋气、挣扎等都可加重症状，诱发心律失常，导致心脏骤停而猝死。
临床上有消化道疾病症状的患者，电子内镜是唯一能清楚诊断的检查方法。所以，对一些有轻度心脏病史又必需做胃镜检查的患者，我们在操作中一定要动作轻柔，尽量减少刺激减轻患者的不良反应，严守操作规程，尽可能缩短查时间，做到检查顺利，诊断清楚，以提高内镜检查的安全性。
案例二
患者，男，60 岁。主因胃院部疼痛伴泛酸，烧心 1 个月余，在当地卫生室给予输液治疗(具体用药不详)未见好转，来我院就诊。
首诊医师查体：神志清，面色黑，活动自如，无强迫体位，剑突下压痛。患者否认既往病史，给予奥美拉唑、果胶铋、阿莫西林，1 周后复诊症状好转。血压：130/90mmHg，心电图检查提示：窦性心率，正常心电图。医师建议胃镜检查。
患者服用利多卡因后感觉咽部肿胀感，无其他不适。其左侧卧位，患者合作，镜身随其吞明动作顺利通过咽部进入食管，进镜距门齿约 20cm 时息者突然出现身体抽搐，迅速退镜，随即患者出现意识不清，唤之不应。
心电图提示：心肌梗死。立即就地实施抢数，抢救无效死亡，家属拒绝尸检。
国外有报道对受检者当时行心电监测，发现 33％～35％ 患者出现心律失常如房早、室早。虽然心律失常出现多，但在胃镜检查时因心律失常致死的报道罕见。
而国内对受检者心电监测，现察到大多数患者仅有心律减慢，继而增快，轻度 ST 段压低，都是在插镜时出现，可能是刺激了迷走神经。
出现心脏意外的另一个原因是检查时合并的低氧血症，特别是原有缺血性心脏病的患者、慢性肺疾病及老年患者。另外有些患者精神紧张、焦虑、检查时憋气甚至挣扎都可以加重症状，诱发心律失常。
由于绝大多数检查是安全的，内镜检查时不需心电监护，也不需要用利多卡因类药物预防心律失常。但特殊情况下有必要行心电监护，一旦发生严重并发症，立即终止查，如心骤停可采用心外按压等复苏措施，因此内镜室应备有急救药物和措施。
案例三
患者男，54 岁。因「阵发性上腹痛15d」入院。患者无明显诱因发作上腹痛，放射至左肩背部，无发热、腹胀、呕吐、腹泻。
既往有高血压病史 10 年，曾发生脑出血。入院后第 1 天肾功能检查：肌酐171.70mol/L，予以禁食水、抗酸分泌、对症支持治疗。第2天增加根除幽门螺杆菌药物。第 3 天行胃镜检查示：插镜顺利，胃体光滑、无明显充血水肿，十二指肠球部球腔变形，见巨大溃病。
第 4 天晨病人活动后感气促，胸及背部疼痛；体检血压 135/100mmHg，腹壁紧张度稍增强；下午 14:30 患者出现腹胀；16:30 外科会诊，病人诉腹胀，无明显腹痛，恶心，无呕吐，体检血压 150/100mmHg、脉搏 150 次/min、腹膨隆、腹肌稍紧张无压痛、无反跳痛、无移动性浊音、肠鸣音低，建议行股部立位平片。
因患者先行 CT 血管造影排除腹主动脉瘤，19:50 行腹部立位片示大量肠管扩张积气、多个大小不等气液平面，右侧膈下见新月形气体样密度影。22:00 行腹腔探查，术中见腹腔内积脓约 500ml，有少量食物残渣；小肠扩张水肿严重，肠管无坏死，未见肠蠕动；胃小弯中段可见约 2cm×2cm 大小穿孔，内可见胃内容物。
立即处理，术后 8h，凝血酶原时间 18.20s，给予连续肾脏替代疗法等综合治疗。术后 30h，病人双侧瞳孔对光反射消失，双下肢出现大片瘀斑，术后 57h 心跳骤停、抢救无效死亡。
胃肠穿孔是罕见的镜检查并发症，最易发生穿孔的部位是下段食管和咽喉梨状窝，约占全部穿孔的 50％；此外是胃和十二指肠。本例在胃检查后 24h 出现不典型症状，急性腹膜炎体征不明显，增加了诊断难度。
内镜检查时出现胃肠穿孔的原因是检查者粗暴操作或技术不熟练，临床极为罕见。胃镜检查引发胃肠穿孔的死亡率为 22％，存在高血压等基础病变的病人更可能迅速出现多器官功能衰竭导致死亡，需积极诊治。
对以腹部症状、体征为主要临床表现者，应将其近期接受镜检查视为诱因纳入标准考虑。临床表现不典型者，不宜过长时间观察，需要时尽快行腹部平片等检查，诊断是否存在肠穿孔。
在手术方式选择上，如穿孔发生在溃疡处，按常规处理；如发生在非溃疡处，因术中难以对其它病变做出准确判断，且穿孔导致腹腔内感染存在，应以修补术为主。
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