午夜惊魂之颤动的心
2017-01-01东南大学附属中大医院
徐昌盛
2014年7月22 日0:55，救护车风驰电掣，一名53岁农民工被转运入中大医院急诊抢救室，还没等救护车停稳，就听到随车急救医师大声呼叫：“心跳聚停病人，病人情况十分危急！”只见随车急救医师还在救护车内做胸外按压，值班医师急忙迎上去一起将患者抬下救护车，发现患者神志不清，非常烦躁，皮肤湿冷，马上把患者直接送入抢救室，立即吸氧、测血压、接心电监护仪，开通静脉通道，抢救迅速展开。
患者血压 221/182mmHg，严重缺氧（指脉氧78%），心率 216次/分，心电监护屏幕上的心电曲线让所有的医务人员大惊失色，不仅QRS波明显增宽、节律绝对不齐，而且形态多变（见图1），告诉医者这是一例多种严重心律失常的患者，接诊医师惊魂未定之时，患者随即又出现了心跳停止，心室颤动频繁发生，当即进行心脏电击除颤，胸外按压、气管插管（呼吸机帮助通气）、静脉推注恢复心跳和心律的药物（肾上腺素和可达龙）……,病情会时好时坏，心律反复无常，先后出现四次心跳停止，又接着电击除颤……，经过2小时多的惊心动魄的生命争夺战，患者的心电稍趋稳定（交界性心动过速），心血管内科紧急会诊考虑急性心肌梗死可能，由于频繁室颤暂不具备做心脏冠脉介入（经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉的方法）的条件，建议继续抢救，待心律稳定后再进行介入治疗。
(图1）
在这二个多小时的抢救中，医务人员根本来不及顾及患者的病因，因为在急诊室救命是第一位，其次才是治病，待病情稍稳定后，就询问了患者的病史，平素患者身体非常强壮，每天负重50公斤要上下六楼约50趟，无胸痛胸闷，无烟酒等不良嗜好，平素喜欢看书，腰腿有时有点疼痛，没有其它高血压糖尿病等慢性病史，近四年每晚喝点药酒，量不多，约一小怀，活活血，治疗腰腿疼痛，今晚他高兴多喝了点，约2小时后感到左手、双腿及口周麻木和头昏，就躺下休息，晚11点左右症状加重，并出现胸部不适、全身大汗、恶心、呕吐，妻子用三轮车将他送至当地医院，经查心电图有心肌梗塞可能（II、III、aVF导联ST段压低），马上准备给予急性心肌梗死药物治疗（硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素），还没有等药物用上，患者就发生室颤心跳聚停（到该院不到10分种），除颤后，在不断地进行胸外按压下急送至中大医院。
第二天早晨交接时，患者的病情如此严重，如此反复出现心脏聚停，总感觉到不能用简单的急诊心肌梗死来解释，应该还有什么隐情，又重新疏理一下治疗的前前后后及相关病史，值班医师提到患者每天喝一点药酒提醒了我，以往也有类似发生各种中药泡酒引起的中毒事件，再次询问其妻子，说是中药泡的药酒，是2010年去上海参观世博会时，在路边买了一本《中国偏方大全》，从中找了其中的治疗腰腿痛的偏方，四年来都在吃的，一直没事，原来是按配方泡45度白酒，近期换成60度酒泡制，具体是什么中药也叫不上来，结果在家人拿来的泡酒的一堆草药中有了重要的发现，找到了草乌的身影（见图2），真是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村。”原来是这些泡酒的草乌中的乌头碱惹得祸，乌头碱主要的副作用就是严重的心律失常，悲剧经常发生。
（图2）
经过积极有效的有针对性的治疗，患者最终脱离了危险。
患者的家人才第一次知道中药也会中毒，中药引起的中毒事件并不少见，个别冤死的有之，普及中药应用不当一定会发生中毒甚至于死亡的相关知识是非常必要的，我们大家一起努力！
【乌头碱中毒急救相关经验分享】
乌头碱中毒，临床比较少见，突然出现的心律失常，容易被误诊为急性心肌梗死等心脏疾病。其实我在10年前碰到第一例乌头碱中毒的时候，也是一头雾水，患者负责干部保健工作，听说中央领导人都用附子泡酒，他也效仿，喝完就自觉舌头麻木，胸部紧缩感，心电监护显示窦性心动过缓，随后很快出现室性早搏，多形性室速，恶心呕吐，口腔内分泌物增多，当时对乌头碱中毒不了解，请了心内科大咖的会诊，尽管最终抢救成功，但在心中留下许多的疑问。2011年听说某医院有个肥厚性心肌病的患者，频繁发生室速室颤，心内科装了ICD（植入型心律转复除颤器），8天内电池耗尽，再问病史患者长期喝附子泡的药酒。
这些年时常关注此病，发现此病并不罕见。百度搜索一下有162000条记录，在万方数据库可检索到430篇乌头碱中毒的文献，丁香园上也有很多相关的帖子，群体性中毒时间屡有发生，2008年11月13日云南省玉溪市45人因在餐馆因食用草乌炖排骨发生群体中毒；2011年7月16日同样地区15人因饮用草乌酒发生群体中毒； 2015年11月15日，浙江温州市发生误服含乌头碱的外用药酒引起的群体性中毒事件，导致11人中毒。我觉得作为急诊科医师和心内科医师，均有必要了解此病的来龙去脉。
乌头类生物碱主要包括乌头碱、新乌头碱、次乌头碱，存在于草乌、川乌、附子、雪上一枝蒿（见图3）。乌头碱为双酯型生物碱，脂溶性，微溶于水，易溶于乙醇，分子式为C34H47NO11，分子量645.7，血浆蛋白结合率为24~32%。口服吸收很快，卢中秋教授团队通过动物实验研究发现，兔染毒0.5 h后血浆中就测到毒性成分，峰浓度出现3小时，经肝微粒体中P450同工酶迅速代谢，毒物浓度快速下降，12小时后毒物浓度极低。静脉注射乌头碱，6小时后血药浓度小于峰浓度3%。中毒潜伏期约30~180min，口服纯乌头碱0.2mg即可中毒，3-5mg可致死。
（图3）
饮用药酒（草乌、川乌或附子等泡制）是乌头碱中毒最常见原因，其次是中药汤剂，通过口服含乌头碱的丸剂、生粉相对少见，食疗中毒屡见不鲜。中毒机理：（1）神经系统：首先兴奋后麻痹感觉神经和中枢神经，乌头碱作用于无髓鞘的和较纤细的神经纤维，阻止钠离子的内流，从而阻断神经冲动的发生和传导，表现为口舌和四肢麻木，全身紧束感，甚至意识不清。（2）循环系统和消化系统：乌头碱强烈兴奋迷走神经，常在中毒早期出现流涎，恶心、呕吐，腹痛，心率减慢，房室传导阻滞；乌头碱使心肌细胞Na 通道开放，加速Na 内流，促使细胞膜去极化，提高快反应细胞的兴奋性，心电图出现室早、室速甚至室颤，多形性室性心律失常是乌头碱中毒的重要特征。
个人处理乌头碱中毒的体会：对于发病时间短的严重患者，气管插管下洗胃，并注入活性炭；由于毒物在体内被迅速肝脏清除，血液灌流等血液净化措施无益（理由见下图）；对于迷走神经兴奋表现明显的患者，使用阿托品；对于室性心律失常，普罗帕酮抑制钠离子内流的作用最强，建议作为首选；对于严重心律失常的患者，尽早气管插管，可反复除颤，坚持就是胜利。乌头碱中毒往往在8小时后，恶性心律失常明显减少。
(责任编辑：:宁波一院 宗建平 )
欢迎大家关注浙江急诊公众号点本文第二行浙江急诊
联系客服
