经方在肾脏病治疗中的应用思考（之二）——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W015

　　作者/刘宝利； 编辑/晓生

　　写在前面的话：

　　刘宝利老师曾多次在演讲中坦言“为了治好自己的病而学医，为了治好更多人的病而学中医”，加上刘老师不乏坎坷而更多奋斗的传奇学习经历，被大家亲切的称为“中医励志哥”！作为王清任先生的老乡，其坚毅果决，明达干练，颇具先贤遗风，尤能给人振奋与鼓舞！

　　刘老师在肾病专科工作，学贯中西，本文即是刘老师关于经方治疗肾病的思考，原文分熟习经典，辨症选方；融会贯通，知机立方；明则辨病，暗辨体质；衷中参西，细研微观四个部分，我们将分四次为大家刊出，希望对大家临证带来启发和助益：

　　正文：

　　二、融会贯通，知机立方

　　条文熟悉了，临床应用也得心应手了，这时候我们常常看到病人，有时条文并不是完全反应你所要的症状，这时候你已经有一定的思维了或者说是应用有了你自己把握的适合《伤寒论》的病因病机了。当所有症状叙述结束的同时，表里阴阳寒热虚实和条文处方也就随着拟出来了，这可能是学习经方的又一个阶段。

　　案例4： 2010年病房做主治医生时收治一患者，发现尿蛋白1年，肺大泡、肺结核病史15年，初发病时，体重150斤，就诊时体重只有92斤，消瘦厉害，经常发作气胸，走路不足10米就要坐下休息。刻下症见：恶寒，乏力，纳差，四逆，腹胀满，时咳嗽，口干、心悸，大便干结，5-6天1次，脉浮。3天前在某中医门诊吃汤药，泻药为主，每天大便5-6次。《金匮要略 痰饮咳嗽病》：外台茯苓饮，治心胸间停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰水，令能食。《伤寒论》：第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。辨证：太阴虚寒合太阳阳明合病。予茯苓饮合五苓散加减服用，一月后体重增到102斤，大便每日1次，目前仍在随诊中。此病人辨证后属太阳表虚兼化热入里，心下停饮，小便不利。通过详细问诊，分析症状，找出病机，辨表里阴阳寒热虚实后处方遣药，收效甚捷。

　　案例5 ： 一月前门诊看一患者，女，18岁，中学生，夜尿增多，主诉每晚起夜10多次，已经两年，边说边哭，不知道自己还是否能治好，尿常规查半个加号到一个加号。刻下症见：腰部发凉，手足寒，尿频，夜间明显，口稍干，不喜饮，眠差，大便正常，脉细。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》“肾着之为病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。处方予桂枝加龙骨牡蛎汤加附子合肾着汤，连续治疗3周，第3次来门诊，喜笑颜开，判若两人。结合症状，手足寒、恶寒，夜里精神、眠差多梦、口干，当属太阳阳明合病；腰部发凉、夜尿频，属太阴虚寒，腰冷重小便自利者，方证合拍，收到立竿见影之效。

　　案例6 ： 患者，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+)，血浆白蛋白13. 9g /L，尿素氮8. 6 mmol /L，肌酐88.3 mmol /L，尿酸414.3μmol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84 U/L，诊断为“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天( 具体用药用量不详)，而发热不退。入院后体温38. 5℃，急查胸片提示有胸腔积液。刻下症见: 发热恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已三日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。处方：炙麻黄10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黄5g。急煎1剂温服。患者服药1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常( 36.5℃) ，大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。嘱患者剩下的第二煎中药不要再服用，清淡饮食。2010年7月15日复查尿常规尿蛋白2+，水肿消失，于7月18日出院。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第39条“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。冯老师在《伤寒论传真》中认为：“大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方。其证表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之”。本案患者发热、恶寒、身重、浮肿、苔白厚腻为太阳表证不解夹湿，胸闷烦躁、脉浮滑数为阳明里热。辨六经为太阳阳明合病，治以外散风寒、内清郁热为法，予大青龙汤加味。同时，越婢汤也是冯老临床上治疗水肿每每选用的良方。

　　作者介绍：

　　刘宝利，首都医科大学附属北京中医医院肾内科副主任医师。2006年6月北京中医药大学中医临床基础系硕士研究生毕业，导师陈明教授；2009年6月上海中医药大学中医内科学肾脏病专业博士毕业，导师陈以平教授。2011年度获得北京中医药管理局125人才资助计划。2012年获得北京市委组织部优秀人才培养资助项目。2012年6月进入北京安贞医院肾脏科博士后流动站从事肥胖相关肾小球疾病研究工作，导师谌贻璞教授。

　　2006年担任中国中西医结合肾脏病专业委员会网站工作委员会委员，2009年北京市中西医结合肾脏病专业委员会委员，北京市仲景学说专业委员会与师承工作专业委员会常委职务。

　　三. 明则辨病，暗辨体质

　　上面谈到的多是指疾病的早期阶段或是慢性肾脏病的早期，仅有轻微的血尿或蛋白尿，甚至可辨症状也不是很多的情况下，我们常常应用的思维模式。慢性肾脏病是慢性迁延性进展疾病，临床上常常采用多种治疗方案有时候效果不显著，这时候我们常常先辨病，此处的病既指西医学疾病的病名，也指的是中医学定义，如水肿病、呕吐病、头痛病、腰痛病等。辨体质我在临床上没有选那么复杂，主要是针对糖尿病肾病时应用较多，一辨体质肥胖还是消瘦，二辨大便干燥还是泄泻。肥胖伴大便干燥偏实的多用大柴胡汤、偏虚的用黄芪桂枝五物汤；肥胖伴大便泄泻偏实的用葛根芩连汤，偏虚的用桂枝人参汤；消瘦伴大便干燥偏实的用白虎加人参汤，偏虚的用茯苓饮；消瘦伴大便泄泻多用理中汤。其次，在慢性肾衰竭期也常常针对根据病人的胖瘦、大便的情况来选择攻补的比例选方用药。形体壮实大便干燥的可选用大柴胡汤或大黄附子汤，形体消瘦大便泄泻的选用理中汤加附子，或结合辨证选用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散治疗。

　　水肿病是肾脏病最常见的病证，无论早期和晚期患者都能见到。首先我们要辨是什么病的水肿，糖尿病肾病还是原发肾小球疾病，其次选方，温阳利水有真武汤、肾着汤、苓桂术甘汤；活血利水有当归芍药散、当归贝母苦参丸、蒲灰散；宣肺利水有麻黄附子汤、大青龙汤、越婢汤；益气利水有防己黄芪汤、防己茯苓汤；滋阴利水有猪苓汤等等，最后，结合体质加减用方，攻大于补还是补大于攻。

　　案例7 李某，63岁。2010年8月12日初诊。主诉：水肿反复发作4年余。患者于1999年诊断为“2型糖尿病，冠心病”。2005年发现尿中泡沫增多，入院诊断为“糖尿病肾病”。同时应用胰岛素降糖，服用厄贝沙坦降压等治疗。刻下症：眼睑及下肢浮肿，活动后加重，乏力气短，腰以下冷痛；时头昏、心悸，胸闷；大便偏干，2或3日一行；夜尿2-4次/晚。舌淡红，苔微白腻，舌底瘀滞，脉虚数。24h尿蛋白定量：3.21g/24h。肾功能：Cr：165 mmol/L，BUN：12.4 mmol/L，UA：462mmol/L。白蛋白38g/L,球蛋白32g/L。诊断：慢性肾功能衰竭。辨证：浊毒内蕴、血水不利。治法：通腑泻浊活血利水。《金匮要略*腹满寒疝宿食病》胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。处方：大黄附子汤合当归芍药散、肾着汤、防己黄芪汤加减。处方：制大黄12克，炮附子15g（先煎），黄芪60g，干姜15g，防己15g，当归15g，赤芍15g，川芎9g，茯苓30g，泽泻15g，生白术30g，炙甘草6g。2010年10月26日复诊：服上方2月，下肢水肿消失，怕冷好转，小便正常，大便一日2次，偏稀。24小时尿蛋白定量：2.09g/24h，Cr：135mmol/L BUN：15.52mmol/L，UA：387mmol/L。目前患者服药两年，生活质量得以提高，无明显不适主诉。24小时尿蛋白定量：1.32g/24h。肾功能：Cr：143mmol/L， BUN：11.8mmol/L。

　　四、衷中参西，细研微观

　　中西医结合究竟如何发展，有些人认为要培养纯中医，就是说西医不要太好。我认为真正的中西医结合是培养具备中西医结合水平的人才。西医基础很棒，中医的思维又强；知晓西医的不足和中医的长处；面对患者，知道什么时候选择中医治疗，什么时候选择西医治疗,这才是最高境界。

　　那么肾脏病医生什么是最高境界呢？要宏观辨病与微观病理相结合。辨病上面已经提到了，那么如何结合微观病理呢？例如原发肾病综合征就有5种常见病理类型：微小病变、局灶节段性肾小球硬化症、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎，此外，尚有继发性肾脏疾病等等。现代医学针对不同病理类型都有不同的给药方案，你是选择西医治疗还是单纯中医治疗，什么激素、什么免疫抑制剂治疗你都拒绝，无论于医生还是患者都是不太可取的。何况，有些病理类型你是必须现代医学介入的，如新月体肾炎，稍稍迟疑，就会使患者滑入慢性肾衰竭的深渊。

　　案例8

　　闫某，男，58岁。

　　主诉：发现尿色异常3个月，血肌酐升高1周。

　　现病史：3个月前劳累后出现小便尿色呈浓茶色，无尿量减少，伴乏力。2日前查肾功能：血肌酐：426umol/L，尿素氮：27mmol/L，钾：5.8mmol/L。尿常规：潜血：3+，蛋白：2+，以“血尿、蛋白尿待查”入院。刻下症见：乏力，口干伴口腔溃疡，时有胸闷气短，头晕伴头痛，恶心，四肢发凉，尿中泡沫增多，尿色红，大便调，双下肢轻度浮肿。

　　2010-10-28查：尿常规：蛋白1+ 潜血3+；尿沉渣：红细胞:满视野，变形率50%，未见白细胞；血常规：白细胞：3.21*10~9/L，中性72%，血红蛋白：99g/L，血小板：76*10~9/L；血生化：血糖5.62mmol/l,TP:63.9g/L,ALB 38.6g/L,BuN 29.8mmol/L，Scr 465umol/L，UA454umol/L，K 4.8mmol/L，钙磷正常。ESR：65mm/小时。24小时尿蛋白定量：1.14g/2800ml免疫系列： ANA：1:3200；ds-DNA阴性；SSA:阳性；RNP抗体：阳性；腹B超：左肾11.5*135px，右肾11.2*140px；心电图:心房纤颤.心室率67-72次/分。

　　入院诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎；急性肾衰竭。

　　西医分析：急性肾衰竭？一元论考虑：Ⅳ型狼疮性肾炎可能性大，但一直无尿量减少；二元论考虑：肾小球疾病合并药物继发AIN。

　　中医辨证：太阴少阴合病，肾阳不足，脉络瘀滞。

　　治疗：予甲泼尼松龙48mg口服，QD。中药予温阳益气、化瘀利水。予真武汤、防己茯苓汤合当归芍药散口服。

　　肾穿刺病理回报：局灶增生性狼疮性肾炎3型伴急性肾间质小管肾病。

　　11月24日:肾功能:血肌酐226umol/l，BUN 27.1mmol/l，血常规：白细胞：7.23*10~9/L，血红蛋白：104g/L，血小板：107*10~9/L。好转门诊随诊。

　　2010年12月31日再次入院：患者20天前患者着凉后出现发热，咳嗽咳痰，喘憋，Tmax 39.0℃，晨起发热明显，12月14日于我院门诊查胸片：胸廓对称，肺纹理增粗，右肺可见片状高密度影；血常规：WBC 4.2×109/L，RBC 2.23×1012/L，Hb 82g/L，HCT 23.5%，PLT 38×109/L，L 0.482，L 2.0×109/L，N 2.2×109/L；尿常规：BLD 3+，PRO 2+，遂于当日于北京协和医院西院就治，经完善完善相关检查，诊断为肺部感染,肺部真菌感染，予静点马斯平1g，日3次及大扶康0.2gqd静点抗感染治疗11天，停用大扶康，维持口服头孢呋辛0.5g，tid抗感染。

　　12月27日复查肺部CT示：右上肺团片影，与前相仿，双肺间质病变，双侧胸腔积液，心包积液，腹水，仍咳嗽咳痰。刻下：体温37-38.5℃ ，双下肢轻度水肿，轻咳黄白痰，不易咳出，气短，动则气喘，无胸痛，咽干咽痛，舌痛，口角皲裂，食欲可，进食少，大便干，日1行，全天尿量约1000ml，睡眠可。辩证：脾虚湿盛，肺阴亏虚。治以：健脾化湿，养阴清肺，化痰止咳。方药：桑白皮15g，地骨皮15g，生石膏15g，杏仁10g，前胡10g，桔梗10g，厚朴10g，瓜蒌15g，当归10g，麦冬10g，生地黄20g，桃仁10g，神曲10g，生甘草10g，麦芽10g。

　　2011-6-29尿常规：蛋白+/- ，潜血1+，红细胞2-4/HP；血常规：白细胞：6.16*10*9/L，中性78.6%，血红蛋白：124g/L，血小板：93*10*9/L。血生化：ALT:26U/L，AST:29U/L，白蛋白40.3g/L，球蛋白：28.9g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐127umol/L，尿酸488umol/L，钾4.4mmol/L。

　　2011-12-10尿常规：蛋白+/- ，潜血1+，红细胞3-6/HP；血常规：白细胞：6.31*10*9/L，中性76.8%，血红蛋白：125g/L，血小板：104*10*9/L。血生化：尿素氮7.2mmol/L，肌酐124umol/L，尿酸495umol/L，免疫系列：ANA：1：1000；IgA、IgG、IgM、补体C3正常。仍门诊随诊中。