潘树和治疗银屑病经验

□陈光晖 承德医学院中医系

□王庆武 时召平 马志 孙银铎 潘树和省名医工作室

　　河北省承德市中医院主任医师潘树和对疑难杂病有较高的诊治水平。临证擅用《伤寒论》六经体系辨证，应用经方治疗皮肤病疗效显著。有幸跟诊学习，受益良多，现整理潘树和治疗银屑病经验，以飨读者。

病因病机

　　银屑病属于中医“白疕”范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固有风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”近代皮肤病名家均有不同论述，赵炳南将银屑病分为血热型和血燥型。泰万章认为银屑病以血为本，血热为先，血虚、血燥、血寒在后，血毒是疾病的恶性发展，血瘀贯穿疾病全过程中。朱仁康认为，银屑病以血热风燥证、血虚风燥证最为多见。

诊疗思路

　　营分证应从表证认识，营是体表为主病变过程中的病机变化，卫气营血是温病的辨证纲领，但卫气营血概念不是温病独有的，姚梅龄如是说。

　　营是一种来源于血液、对组织器官起濡润、营养作用的物质，相对血分证而言，营分病的表里归属在理论和临床都有必要进行探讨。清营汤中金银花、连翘，一方面清营分之热，另一方面透热转气，也可以透表，有辛散作用。从姚梅龄三代临床经验看，如果不集中在表证、里证，谈营分证，很多皮肤病就治不好，因为麻黄汤既牵涉卫分，又牵涉营分，麻黄证因寒邪郁闭卫分则恶风寒；寒邪郁闭营分，则身痛腰痛、骨节疼痛。营分病变是体表为主的病变过程中的变化，当表邪有陷里趋势，但没有全陷入里的时候，就必须治其源头，治疗秩序，先治新病后治宿疾，因表未全罢，要撤邪出表，则疾病难以治愈。

　　营与血无法明确界定区分，在一定范围内，各自具有独立作用。病邪侵犯体表，邪气向营血分传变，人体正气与邪气斗争时，涉及营分，未涉及血分，治疗如果固卫、助卫，适得其反；治疗助营，从营分透热，透热转营，可以逆转病势；从血分治扰乱抗邪能力，会遗留后遗症。当营血出现病理状态时，一旦营分受邪，易兼血分病变，即营血同病。所以里证大多数出现血滞，治疗应加入活血药，如归尾、赤白芍；风寒束表大多数会出现营滞，治疗应加入营透表药，如羌活、独活，入营分，透表散寒。

　　营卫、气血、阴阳不是温病所独有的，风寒热湿燥均可犯营、卫、气、血、阴、阳。故营卫气血阴阳六纲也是万病之纲，病机之纲。气血是中间环节，上接营卫，下挂阴阳。入气分的药，往往是入卫分的，尤其是透表、通络，如石膏是清气分要药且味辛，有辛散透表作用；桂枝入血分，有解肌发表作用，往往可以入营和营。

　　血的功用很重要，在体内，营和血结合，很难分开。病症在血分，与病在营分很难区分；在体表，营的功用更重要，营、血各自的作用及产生的病变，都要分开，若分不清，很多疾病解决不了，在体表，营、血分开后，治疗才能更快更彻底。例如，赤芍，有清热凉血，活血祛瘀的功效；白芍与桂枝同用，能协调营卫，用以治疗外感风寒、表虚自汗而恶风；归尾可以活血祛瘀，用于治疗经闭不通及瘀血积滞肿痛的病症；桂枝具有发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气的功效，常用于风寒感冒，脘腹冷痛，血寒经闭，关节痹痛，痰饮，水肿，心悸等，可入营分；细辛解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮，用于风寒感冒，头痛，牙痛，鼻塞流涕，鼻鼽，鼻渊，风湿痹痛，痰饮喘咳。细辛可以入气分，但入营力量很强；紫草主要入营分，入血分弱，血热毒盛，斑疹紫黑，麻疹不透，湿疹，疮疡，水火烫伤。内服：煎汤，用量5~9g；外用适量，熬膏或用植物油浸泡涂擦，胃肠虚弱，大便溏泻者禁服；丹参入血分；丹皮既可入营分，又有强大入血分作用，兼入阴分；肉桂主要入阳，其次有振奋气分作用。

　　潘树和从六经辨证入手，认识具体病人所患疾病的六经归属，注重营分表证，选用经方合方治疗。充分考虑患者症状中出现的风、湿、浊毒、瘀等病理因素，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

典型医案

　　白某，女，47岁，双下肢成片红疹子，双上肢肘部见点状小片诊，瘙痒不痛一月余，于2021年1月13日来诊。诉5年前曾以全身皮肤红斑，脱屑，瘙痒4年余，逐年加重，于2016年9月23来来诊，经辨证服药68剂，临床治愈。刻下：双下肢可见红色斑点，最大融合成片状，约15cm×8.6cm，双上肢肘部见点滴样红斑，表面覆盖多层白色鳞屑，脱落伴瘙痒，口干，无汗，发热，偶有心烦，脉沉弦，舌偏暗，苔白，舌下脉络粗，大便正常。

　　诊断：（湿热毒瘀型）表证。

　　治则：解表，清营气分郁热，利湿止痒。

　　方用麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、小柴胡汤合方加减。

　　药用：双花15g，连翘15g，炙麻黄9g，杏仁9g，桂枝10g，刺蒺藜12g，败酱草15g，浮萍12g，生薏苡仁30g，赤小豆15g，荆芥穗15g，15g，地肤子15g，蛇床子15g，竹叶9g，炙甘草6g，柴胡15g，黄芩10g。7服，日1服，水煎2次服。

　　外洗方：透骨草60g，紫草20g，红花20g，白藓皮30g，枯矾20g，苦参30g，酒大黄30g，百部30g。3剂。用法：水煎煮40分钟后，即可外洗患病局部，1日2~3次外洗，每次洗时将药液再煎20分钟，水温适宜外用，1剂外洗2~3天。

　　1月20日二诊：病人自述双上肢变薄而红，无汗，皮瘙痒减轻。加强透表，上方炙麻黄加至12g，加升麻6g。7剂，每日1剂。洗剂中加入麻黄6g。3剂，煎汤外洗。

　　1月27日三诊：左下肢成片红疹变白，上肢干燥，痒轻。双上肢症状亦持续减轻。仍有口干，大便变干，3～4天/次，上方加白芍15g，生地20g，三仙各10g。7剂，日1次，服药同上，另加外洗方。

　　2月3日四诊：病人双下肢皮肤由红转白，皮肤变薄脱屑少，痒轻。服药后有汗出，口干变轻，大便日1次，上方加玄参10g。病人服药42剂，服药至2021年2月18日，每次就诊均有明显改善，双上下肢皮肤基本恢复正常。大便日1次，成形，既往皮肤瘙痒、口干、心烦、无汗均已恢复正常，舌质颜色转淡红，舌下脉络转正常。病人顾忌疾病复发，制成丸剂善后，继续巩固。

　　按 潘树和吸收历代名家治疗银屑病的学术观点及经验，按照《伤寒论》六经辨证，从营分表证入手，结合六经所见症状及兼夹症，辨证论治。六经辨证为太阳表证、少阳表证兼风湿热毒瘀阻肌表，发为银屑病。病人素体脾胃略有不足，外寒直中太阳少阳，郁而化热，热入营分，化为浊毒，气血凝结，郁而化热，热入营分，生风化燥，浊毒凝结，瘀于皮肤则皮肤红斑、丘疹、脱屑。热毒瘀在营分则皮肤体表红斑、丘疹，火者疹之根，疹者火之苗。湿郁在营则皮肤红斑、血疹、瘙痒，抓而不消，化燥郁在营分，则皮肤红斑干燥，脱白色一块块鳞屑，风邪郁在营分，则皮肤瘙痒走串。

　　治疗上采用解表清热、利湿化瘀解毒，以上述三个经典名方加减治疗。风、湿热加刺蒺藜、浮萍、地肤子、蛇床子；清热用竹叶、紫草等；后期加入生地、玄参等清热凉血滋阴药，最终获得满意疗效。银屑病有复发倾向，在治疗期间及日常生活中，要注意精神调摄，注意饮食及生活方式健康，有利于此病的治疗和预防复发。