帕金森病

帕金森病属于中医“颤证”范畴。周文泉教授是全国著名老中医，他认为帕金森病具有静止性震颤、肌强直的特点，应归为“颤痉”之属，“颤”指肢体震颤，“痉”指肌肉僵硬、不柔软而言，临床上可见患者就诊时症状有以颤为主，以痉为主，或颤痉并存3型，主要病变脏腑涉及肾、肝、脾，病变部位在筋膜。结合老年人发病特点，本病为本虚标实之证，肝肾不足为发病之本，风、火、痰、瘀为致病之标。治疗上均应攻补兼施，或邪实祛后，以补为主，长期坚持治疗，缓缓图之。

1.病机特点

1．1肝肾不足是发病之本《赤水玄珠》认为颤震“乃木火上盛，肾阴不充。下虚上实，实为痰火，虚则肾虚”，明确了肝肾亏虚是本病的病理基础。本病多发于中老年人，年四十而阴气自半，肝与肾关系极为密切，有“肝。肾同源”之说。肾精亏虚，无以生髓，髓海不足，故动作迟缓、表情呆滞；肾阳不足，命门火衰，筋脉失于温养，故可见肌肉僵直；肾阴亏虚，水不涵木，虚风内动，故见四肢震颤。。肾虚水不涵木，肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动，震颤乃成。因此，本病的发生主要是由于脏气虚衰，以肝。肾不足为本。

1．2痰瘀胶结是病情缠绵的病理基础痰瘀胶结是帕金森病病程中不容忽视而普遍存在的病理现象。年老脏腑衰弱致气化无源，水运不畅，血失流畅，脉道涩滞乃成血瘀；脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰；津血同源，痰瘀互生内伏，引动肝风，筋脉失养，导致震颤。

同时，老年人脏腑功能衰弱，无力抗邪，邪盛正亏，进而伤及肝肾，使本已虚弱的脏腑之气进一步耗损，形成恶性循环，病情逐渐加重。中医有“治风先治血，血行风自灭”之说，气血的通畅与肢体功能的正常有着密切的关系。可见，痰瘀胶结是病情进展、难愈的病理基础。

1．3风气内动，筋脉失养是病机核心本病以震颤、强直为主症，《证治准绳·颤振》云：“颤，摇也，振动也，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝。”提示本病是为肝风内动之征。《素问·六节脏象论》日：“肝者，罢极之本，…其充在筋。”《临证偶拾》则明确指出：“震颤麻痹者，筋之病也，肝主筋，肝血充盈，才能淫气于筋；筋之病故属肝与血也。”可见，无论是肝阳化风，肝肾不足，还是气血亏虚，痰瘀阻络，只有延及筋脉，影响到筋脉的正常功能，其失却自主活动的能力，才会产生震颤。因此，平肝熄风柔筋法在本病的治疗中占重要地位，治疗时应注意滋阴养血柔筋之品的应用。

1．4脾脏虚弱也是发病关键《脾胃论》云：“脾胃不足，为百病之始”。“脾主肌肉”，脾胃为后天之本，为气血生化之源，年老脾气虚弱，水谷运化乏源，气血亏虚，肌肉失去濡养，导致肌肉僵直而失其柔韧；脾虚无力运化水湿，痰饮水湿停蓄，日久化热引动肝风，震颤乃生。肝脾同居中焦，肝所藏之血赖于脾胃资生，脾胃虚弱，水谷精微无以生，肝阴不足，风阳内动，震颤作矣。同时，诸筋虽为肝主，然亦赖阳明之气血的润养，因阳明为水谷之海。在治疗本病时，益气健脾，护呵中州不可忽视。

1．5阳气不足亦与震颤关系密切震颤麻痹病因与阳气的不足有很大关系。《素问·生气通天论》提出“阳气者，精则养神，柔则养筋”。年老久病，脾胃虚弱，气血亏虚，血为阴，气为阳，阳气虚衰，不能布津液，行营血，则津凝为痰，血滞为瘀，顽痰瘀血胶结，脏腑气机升降失常，筋脉失养，颤证作矣。筋脉之柔健，同样依赖气血的温煦、濡养，阳气不足，阴阳互根，阴必然受损，筋脉失养，四肢活动失灵活。

2.辨证分型

周师认为，帕金森病多缠绵难愈，如果固守于病程长短来划分病期，反而不符合病情变化的规律，应根据帕金森病临证的病情变化来区分，其大致可划分为早、中、晚3期。帕金森早期以平肝熄风为主；中期豁痰化瘀以治标，滋补肝肾以治本；晚期以补气养血，补肾生髓治其损。

2．1早期——肝风内动证本型多见手足震颤，筋脉拘紧，动作笨拙，或伴有耳呜，多梦，记忆力减退，腰膝酸软，肢体麻木，舌体瘦小，舌质暗红，脉细弦或沉细弦。治法：镇肝熄风，舒筋止颤。方药：镇肝熄风汤加减，基本方如下：川牛膝、怀牛膝各15g，生磁石30g，生龙骨、生牡蛎各30g，生龟甲15g，白芍15g，玄参12g，天冬12g，川楝子12g，生麦芽15g，茵陈12g，全蝎10g，僵蚕12g，甘草lOg。

2．2中期

2．2．1痰热生风《丹溪心法·中风》云：“湿土生痰，痰生热，热生风。”本型多见神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体震颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口于或多汗，头晕或头沉，咯痰色黄，纳呆，夜眠多梦，小便短赤，大便秘结，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。治法：清化痰热，熄风通络。方药：导痰汤化裁(基础方：半夏12g，胆南星lOg，枳实12g，茯苓15g，天麻12g，钩藤15g，木瓜12g，全蝎lOg，僵蚕12g，蜈蚣2条)或羚羊钩藤汤化裁(基础方：水牛角15g代替羚羊角，钩藤15g，川I贝母12g，生地黄12g，白芍15g，茯苓15g，竹茹12g，半夏12g，胆南星lOg，枳实12g，石菖蒲lOg，全蝎lOg，僵蚕12g，蜈蚣2条)。

2．2．2气滞血瘀症见肢体抖动不已，言语不清，肢体麻木，情绪急躁，郁怒加重，活动后可减轻，舌质暗，脉细涩。治法：行气活血，通络止颤。方药：血府逐瘀汤化裁(基础方：Jfit12g，当归12g，生地黄12g，红花12g，桃仁12g，赤芍12g，枳壳12g，柴胡15g，香附12g，川牛膝15g，郁金12g，僵蚕12g，全蝎lOg)或身痛逐瘀汤化裁(基础方：川牛膝15g，地龙15g，秦艽12g，香附12g，川芎12g，当归12g，红花12g，桃仁12g，没药lOg，五灵脂lOg，郁金12g，蜈蚣2条)。

2．3晚期

2．3．1髓海不足临床患者多头摇肢颤，头晕目眩，耳鸣健忘，寤寐颠倒，重则神呆，语无伦次，舌淡胖大，苔薄白，脉沉弦无力，或弦细紧。治法：填精益髓，柔筋止颤。方药：大定风珠化裁。基本方：白芍15g，生龟甲15g，阿胶12g，熟地黄12g，麻子仁20g，五味子lOg，生牡蛎15g，知母12g，麦冬12g，鳖甲12g，全蝎lOg，僵蚕12g，炙甘草lOg，鸡子黄1枚。

2．3．2肾阳虚衰临证患者症见四肢僵直，或颤动不已，表情淡漠，心情抑郁，怕冷，腰酸，耳呜，手足发凉，夜间加重，舌下络脉青紫，舌淡或暗淡，脉沉细。治法：温补肾阳，熄风活络。方药：地黄饮子化裁。基础方：山茱萸12g，石斛12g，麦冬12g，五味子lOg，石菖蒲lOg，远志12g，肉苁蓉15g，肉桂IOg，制附片IOg，巴戟天12g，全蝎10g，僵蚕12g。

2．3．3气血两虚《难经》云：“气主煦之，血主濡之。”本型多见神呆懒言，面色少华，肢体震颤，程度较重，项背及肢体强直，行动迟缓，行走不稳，动则气短乏力，头晕眼花，自汗，动则尤甚，心悸健忘，皮脂外溢或口角流涎，舌质胖，边有齿痕，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉细无力或沉细。治法：益气养血，柔筋熄风。方药：大补黄芪汤加减。基本方：黄芪30g，党参30g，炒白术12g，茯苓15g，川芎12g，当归12g，熟地黄12g，山茱萸12g，五味子10g，肉苁蓉12g，肉桂lOg，防风10g，珍珠母15g。

患者某，男，73岁，2009年1O月12日初诊。自2008年起双手不自主抖动，肢体僵硬，面容淡漠，在北京某三甲医院诊断为“帕金森病”，坚持服用美多巴，症状未见减轻，并有加重趋势。就诊时患者头部及双手不自主抖动，静止时明显，情绪激动时加重，动作笨拙，腰酸膝软，语音低，口干，纳可，多梦，大便干，苔薄白质暗红，脉沉细。病由肾精亏虚，水不涵木，肝肾不足，筋脉失养所致。中医诊断：颤证，证属肝肾阴虚、虚风内动。西医诊断：帕金森病。治宜益肾养肝，熄风通络。处方：炙龟甲12g，川牛膝、怀牛膝各15g，生龙骨、生牡蛎各30g，代赭石12g，白芍15g，玄参12g，川楝子12g，全蝎12g，蜈蚣1条，僵蚕12g，地龙15g，天麻12g，钩藤15g，黄芪30g。水煎服。并以此为基础方，随症加减治疗3月余，肢体震颤及僵直较前逐渐缓解，睡眠好转。以后继续中药治疗，现病情稳定。

按：《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”颤证属风象，与肝有关，然有虚实之别。本例患者，观其脉症，双手不自主震颤，腰膝酸软，乏力，舌暗红，脉弦细，乃肝肾不足，风阳内动，扰动筋脉所致。故治以补益肝肾，潜摄熄风为主，守法出入，终获良效。方中以镇肝熄风汤滋阴潜阳，镇肝熄风；配伍天麻、钩藤加强柔筋平肝熄风之力，全蝎、蜈蚣、僵蚕搜风通络，黄芪益气固本。全方共奏镇肝熄风、滋阴潜阳、舒筋止颤之功。周师认为帕金森病的病程无不与风密切相关，故临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合熄风之法，应适当选用虫类药，例如白僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙以熄风定颤，搜风通络，但虫类药多温燥走窜，易耗气伤阴，用时宜酌情选用，并注意应用时间不宜过长。

颤证病程缠绵，病机复杂，临证须仔细辨析，治疗应循序渐进。治疗过程中，变证较多，相互兼夹，须采取相应的治疗措施，灵活辨证，不必受证型治法的限制。治疗本病应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。若震颤明显、风象显著者，治宜熄风止颤为主；震颤不显者，须以补虚为要，调理脾胃以助后天之本，使气血得养，则标证自除。同时，后期治疗调补贵在守方，切忌因病情好转而停药，使病情倒退而前功尽弃。