（四）咳嗽

例一张XX，男，40岁。初诊日期：1955年7月。患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小漫不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药：鲜霍香9g; 黄芩9g; 六一散（包）9g; 鲜佩兰9g; 茯苓9g; 瓜萎皮18g; 杏仁泥9g; 陈皮4．5g; 鲜荷叶一大张（剪碎）枳壳4．5g; 伏暑兼挟气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，惟胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。一61一杏仁泥9g; 黄芩9g; 川连2．1g; 法夏6g; 川厚朴4．5g; 黄郁金4．5g; 川贝9g; 茯苓9g; 六一散9g; （布包）枳壳4．5g; 瓜萎皮18g; 生枇把叶6g; （布包）服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。

（张菊人：《菊人医话）｝）

例二杨X，男，29岁，五月。阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。清炙桑白皮6g; 地骨皮9g; 黛蛤散12g; （包）煅赭石12g; 天花粉6g; 川郁金4．5g; 橘红络各4．5g; 粉丹皮4．5g; 蜜炙白薇9g; 川贝9g; 冬瓜仁12g; 二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9g;

（柞）地骨皮9g; 蜜炙枇把叶12g; 炙白薇9g;清炙桑白皮6g; 代赭石15g; 蛤壳12g; （杵）炙紫苑6g; 川贝6g;炒橘红4．5g; 川郁金4．5g; 泡射干2．4g; 三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛巳止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9g;麦冬9g; 甜杏广9g; （杵）代赭石12g; 蛤壳15g; （杵）炙紫苑6g;川郁金4．5g; 炒橘红4．5g; 冬瓜仁12g; 蜜炙冬花9g; 川贝6g; 杜仲12g; （《叶熙春医案》）

例三陆XX，男，55岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为一62一黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。方药：肉桂粉3g;

（吞服）制附片3g; 炮姜3g; 炒潞党6g; 炒白木9g; 炙黄芪12g; 炙远志4石g; 炒熟地6g; 炒山药12g; 米炒南沙参9g; 夏枯草3g; 炒子芩二．5g; 熟枣仁18g; 煅龙齿15g; 法半夏6g; 炒称米30g;

（煎汤代水煎药）服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸证亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后。<理中丸:人参甘草术 干姜>

（邹云翔经验，黄新吾整理：反佐疗法在临床上的运用，《新医药杂志》6：丨，1978）

例四夏xx，女，35岁。初诊日期：1964年4月18日。患咳喘巳一年许，屡洽未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子各9g; 附子、法夏、苏子各6g; 陈皮、一63一五味各4石g; 葫芦巴12g; 炙甘草3g; 5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9g; 干姜、炙甘草、破故纸各6g; 五味子4．5g; 肉桂1．2g; （另研冲）上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。

（俞长荣：益火生士法则的认识与实践，《中医杂志》11：28，1964）

例五张xx，男，44岁。病案号：C139556。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。入院后经检查，包括痰病理检查（有大量粉染蛋白样物，PAS染色强阳性）与开胸活检，证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入，服活血化瘀中药6剂，未见明显好转。现症：咳嗽，痰白粘不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。辨证：本为胸中大气下陷，标为瘀血阻络，痰浊不化。治法；升陷汤加味。一64一方药：生黄芪25g; 知母10g;柴胡10g; 升麻3g; 桔梗10g; 当归10g; 川穹10g; 丹参15g; 旋复花（布包）10g; 海浮石（布包）10g; 葶苈子10g; 生意仁25g;每日1剂，水煎服。服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，痰量同前，乃于方中加杏仁12g; ，续服30剂后，饮食由每日9两增加至1石斤，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药：生黄芪25g; 党参15g; 知母10g; 桔梗10g; 柴胡10g; 升麻3g; 旋复花（布包）10g; 黛蛤散（布包）15g; 冬瓜子30g;紫苑10g; 杏仁10g; 白前10g; 随诊一年，病情稳定，无明显变化。经中医中药治疗后，不但症状有改善，肺功能检查也有明显好转

（肺功能检查：第一秒时间肺活量由治前89．5％，恢复到100％；氧分压由69．4毫米汞拄，升至80．2毫米汞柱；肺内分流由12．4％降至7．32％；生理死腔由44．2％降至26．77％）。

（祝湛予主治，董振华等整理：中西结合治疗肺泡蛋白沉着症1例，《中医杂志》5：40，1980）

【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺，内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤，及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑，以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺，以及脾虚、肾虚之别。

例一为伏暑咳嗽，自服丸一65一药得汗不彻，肺气失于宣达，洽以芳香和化，药后汗出体轻，又因兼挟气郁，继以苦降辛通之剂，使咳嗽平复、大便通畅而病愈。

例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数，咳而咽燥，两胁震痛，为肝阴不足，木火偏亢，上刑干肺，势必耗伤肺阴；阴虚上扰，易伤阳络，故有失血之虑。洽以养阴润肺、镇肝降火，使火气降、肺气得以清肃，其咳自平。

例三肺热多痰是标，脾肾阳虚为本，虽屡用清化痰火之剂，效验平平。改用温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐，药后灰黑之苔基本消失，余症亦随之好转；后以温养脾肾、培土生金法善其后。本例取效之要诀，在于辨别标本较为阴细。

例四咳而兼喘，证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土，水谷精微化为痰饮，痰饮窃踞肺络，气机受阻发为咳喘；饮邪上溢则面浮而时吐清水；脾失健运，肾失封藏故便溏；阳气虚弱故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法，疗效可观。纵上所述，《内经》所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”确有至理。

例五确诊为肺泡蛋白沉着症，属于少见疑难病范围。据中医辨证，胸中大气下陷为本，瘀血阻络痰浊不化为标。所谓大气，即《内经》所称之宗气，张锡纯《医学衷中参西录》中述之较详。张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外呼吸之枢机，……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏。溃，脑力心思，为之顿减。”宗气一虚，津液失于敷布，血行瘀滞不畅，故又挟痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷之本，则属本末倒置。故据中医辨证立法，选用张氏升陷汤（黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）为主方，加当归、川穹、丹参通利血脉；旋复花、葶苈子降气肃肺；生苡仁、海浮石健脾化痰，标本兼顾治本为主，辨证明确，立法遣药精一66——当，对于疑难病，不但能够改善症状，而且对于肺功能也有明显的改善，值得充分重视。