湿邪调奇经治妇科疑难症

　　编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。

□ 秦淑芳 天津中医药大学第二附属医院

　　笔者师承国医大师路志正教授和我国著名中医妇科专家韩冰教授，继承韩冰教授运用奇经八脉理论治疗妇科疾病的学术思想，通过调治奇经治疗妇科疑难病；并将国医大师路志正重视湿邪为患，注重调理脾胃的学术思想与奇经八脉理论相结合，治疗现代女性的许多疑难重症疗效很好。

　　运用奇经八脉理论治疗妇科疾病

　　奇经八脉理论是中医理论的重要组成部分。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”描述了肾和冲任决定着女子生长、发育、衰老的生命过程。《妇人大全良方》中曰：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。”可见冲任二脉与妇科病关系密切。

　　补肾调冲法是韩冰提出的调整女性卵巢功能的治疗方法，即滋补肾阴，温补肾阳，调理冲任气血的功能。笔者在临床上应用此法治疗卵巢功能失调性疾病每获良效。

　　补肾调冲方药是以补肾为主的菟丝子、巴戟天、黄精、熟地、肉苁蓉等和以调理冲任为主的当归、川芎、紫石英等两部分组成。菟丝子性柔润而多液，补而不腻，平补阴阳，调补冲任。《神农本草经》将菟丝子列为上品，言：“补不足，益气力，久服明目轻身延年。”巴戟天性柔润而不燥，既补肾阳，又益精血。黄精平补脾、肺、肾，填精生髓，强壮固本。熟地补血滋阴，益精填髓。《本草纲目》曰：“（熟地）生精血，补五脏，内伤不足，通血脉。”肉苁蓉补肾阳，益精血，乃平补之剂。《药性论》谓其“益髓，悦颜色，延年”。当归补血调经，活血止痛。《药性论》谓其“补诸不足，主女人漓血腰痛……”川芎“下调经水”，为妇科要药，能活血调经。紫石英温肾助阳，暖宫助孕。补肾药与调理冲任药相须为用，起到滋补肝肾，调理冲任的作用，且有补而不滞、滋而不腻、活血而不动血的特点，既能补虚，又能祛实开结，使之肾气盛而天癸至，继而任通冲盛，月事以时下。

　　重视湿邪为患，注重调理脾胃

　　路志正常告诫我们，分析病因病机，不仅要考虑季节气候、地理环境、年龄以及生活习惯、体质强弱、精神状态等特点，还要“与时俱进”，考虑社会的进步与发展所致的疾病谱变化。他认为“湿邪为患”是现代妇科疾病发生的主要原因之一。

　　湿病不仅南方独多，北方亦不可忽视，只是感邪途径有异。现代妇女的生活方式，饮食谱的改变，过食肥甘及生冷，致使脾胃受损，中阳困遏，水湿停聚，此为一；现代化的工作环境，冷气及服装追求等，感寒受湿，脾阳受损，水湿停聚，此为二；社会竞争，常使情志不畅，思虑过度，脾胃受损。影响气机升降功能，运化失司，水湿停聚，此为三。中阳困遏，水湿停聚，可引起肥胖、闭经、多囊卵巢综合征等疾患。此外，现代女性因为求学和工作，婚育年龄往往推迟，选择人工流产的妇女增多，使冲任受损，气血循行不畅，加上痰湿体质较多，痰瘀互结，日久成积，不通则痛，致子宫内膜异位症、不孕症患者增多，工作紧张及精神压力的增大也是卵巢功能早衰的重要原因。

　　水湿停聚，轻则停而成湿，重则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。湿属阴邪，其性趋下，流注下焦，则成带下；阻滞血海，致闭经、不孕等。正如《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经行断绝不行。”《万氏妇人科》曰：“妇人女子，闭经不行，一则脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者。一则躯肢迫塞，痰涎阻滞，而经不行者。”当湿与寒邪相合，湿郁寒凝，损伤胞脉，气血流通不畅，则致月经量少、痛经、不孕等。若湿邪蕴久化热，稽留冲任，与血相结而成瘀，湿瘀阻滞，则致月经淋漓不断等。以上原因所致的病症常同时并见四肢沉重、周身倦怠、面色晦滞、胸闷脘痞、腹胀、带下量多、大便溏或黏滞不爽、苔腻、脉滑等。

　　湿邪为患导致的妇科疾病在治疗上常选《温病条辨》中的三仁汤加减。方中杏仁宣利上焦肺气，行气化湿；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，分消三焦湿气。半夏、厚朴行气化湿，散结除满。若值女性经前期或经期，可去滑石、通草、竹叶之甘寒淡渗；若湿蕴胃腑，恶心欲吐者，可加藿香、苏梗、干姜以调畅气机，降逆止呕；若舌苔黄厚腻者，可加黄芩、黄连清热利湿。

　　验案

　　段某，女，45岁，2017年8月30日初诊。

　　主诉：一年前，因患类风湿性关节炎服用雷公藤治疗。痛症虽减，但突发闭经，现已七个月，伴双目畏光、干涩半个月，逐渐加重，致行动困难，故来我院求诊。现病史：双目畏光，干涩，伴口干苦，食后恶心，长期失眠，难以入睡，易惊恐，入睡时面目抽搐，平素汗出多，畏寒，大便溏。望诊见患者形体清瘦，虚弱，因双目畏光头戴墨镜及鸭舌帽，因畏寒虽时值夏日却身穿厚衣，全身包裹甚严，情绪低落，由家人搀扶进入诊室，自诉病情由当年“月子病”导致。舌质黯红胖大苔黄厚腻，闻之语声低微，脉沉细。性激素测定：雌二醇＜18.35pmol/l、黄体生成激素42.25iu/l、促卵泡激素93.71 iu/l。证属绝经期综合征，肾虚为本，肝郁脾虚，湿热内蕴为标。治宜疏肝运脾，清热利湿，敛阴安神。拟三仁汤合四逆散、柴胡龙骨牡蛎汤加减。

　　处方：清半夏9克，黄芩片10克，厚朴花10克，柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，麸炒薏苡仁30克，苦杏仁9克，炒白术12克，枸杞子15克，菊花10克，石菖蒲10克，合欢皮10克，川楝子10克，延胡索10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），炒谷芽30克，炒麦芽30克，甘草6克。水煎服。7剂。

　　药后睡眠见佳，精神及情绪佳，双目可见光，原方又进7剂。

　　2017年9月15日二诊，已能摘除墨镜及帽子，面有笑容，自诉恐惧感减轻，汗出减少，纳食可，已无恶心，大便已成形，舌红胖大苔黄腻，脉沉细。又以益气升阳除湿，补肾填精为法，上方加菟丝子30克、生黄芪30克、肉苁蓉10克、僵蚕10克、蝉蜕10克（后下）、郁金10克，去掉柴胡、枳壳、白芍、炒白术、川楝子、延胡索，水煎服7剂。

　　后接到患者发来信息，月经恢复，于10月13日来潮，量少，无腹痛，纳食可，睡眠佳，双目视物正常，已无恐惧感，二便调。三月后患者精神及身体状况良好，面色红润，月经正常，周期3/28天，月经量适中，经常运动。共服药21剂，月经恢复，诸症消失。

　　按：在证情复杂的情况下，抓主症至关重要。患者以双目畏光，干涩，闭经为主诉前来就诊，考虑其因患类风湿性关节炎，过用温燥之品，伤及肝肾之阴，肝血不足，肾精亏虚，故见此症。失眠，易惊恐，入睡时面目抽搐，卵巢功能急剧下降而致闭经亦为肝肾阴虚所致。但当患者诉这些都是“月子病”时，即知其思虑日久，素有肝郁，伤及脾土，湿热内蕴，故见口干苦，食后恶心，汗出多，大便溏，舌质黯红胖大苔黄厚腻。湿邪阻遏，气机不畅，卫阳被郁，不能外达，故恶寒。证属肾虚为本，肝郁脾虚、湿热内蕴、气机不畅、卫阳被郁为标。此时，若重在补益肝肾，更易壅滞脾胃，不得运化，使湿热更重。急则治其标，先予疏肝运脾、清热利湿、敛阴安神，使肝脾调和，气机调畅，再加益气升阳除湿、补肾填精、养血通络之品补肾调冲，使衰退的卵巢功能很快恢复，错综复杂的临床证候迎