梅国强应用柴胡温胆汤治验

国医大师临证经验
梅国强应用柴胡温胆汤治验

医案一：暴聋案

　　鄢某，男，57岁。

　　主诉及病史：暴聋，耳鸣40天，经西医耳鼻喉科检查，诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳听力下降。头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞。右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻，脉弦。头部CT检查：基底节区腔隙性脑梗塞（七年前曾发生过1次）。

　　分析及舌脉：一般暴聋多实证，此例起病突然，CT扫描结果可视为望诊之延伸，说明基底结区有瘀血，是实在其中；脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火挟痰热上扰之象，亦为邪实之佐证。

　　病因：七年前曾患脑梗塞一次，虽已临床安，但未引起重视，仍继续工作，是病后失调。且年近花甲，则少阳相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，而右侧肢体活动较差。考《灵枢·经脉》篇曰：“胆，足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出耳前……”“三焦，手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是动则病，耳聋浑浑火享……”《素问·六元正纪大论》记载：“少阳所至，为喉痹，耳鸣呕涌。”以上均可说手足少阳，与耳既有生理联系，而病证之中，均有耳聋之论述。

　　综合病机：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清窍，血络瘀滞。

　　治则：和解枢机，清热化痰，和血通络。

　　方药：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，炙甘草6g，胆南星10g，菖蒲10g，远志10g，郁金10g，磁石10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，若脘腹胀满，加枳实、厚朴，共服药3周，除右耳偶然轻度耳鸣外，听力恢复，余症消失。

医案二：精神失常案

　　张某，女，22岁。

　　主诉及病史：患者精神失常5年，久治不安，以致形体高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡语，或独坐而呓语呢喃，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想。饮食备增，若有所动，则形为怪异。有时语言清楚，有时语言错乱，词不达意。一直服用精神科所开西药，而病情始终如故。

　　舌脉：脉沉缓，舌苔白薄。

　　分析及辨证治法：上述病情显见风木疏泄失常，胆气不主决断；病久而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，挟木火之气，上犯心窍，扰乱心神。

　　治则：和解枢机，化痰降浊，兼以活血。

　　方药：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，煅龙牡各15g，胆南星10g，白芥子10g，莱菔子10g，生大黄8~15g，郁金10g，土鳖10g，茯苓30g，陈皮10g。若痰多苔厚，加竹茹、枳实；若大便通调，去生大黄加桃仁；胃痛，加玄胡、炒川楝等。

　　断续治疗，历时3月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维清晰，幻觉等症消失，语言表达恰当，能与母亲交流感受，并能短时看书，做少量家务。表情仍较沉静，后以柴胡加龙牡汤加减，断续治3月余，病情尚属稳定。治疗期间，虽仍服西药，但加用中药后，疗效明显。

医案三：咽痛案

　　徐某，女，44岁。

　　主诉及病史：经期咽痛半年。近来经期小便灼热，妇科检查：外阴红肿破溃，阴道感染。尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏。胃痛反酸，欲呕。

　　舌脉及分析辨证治法：脉弦缓，舌淡黄略厚，综观此证，肝胆气郁，枢机不利，显而易见。湿热之邪虽涉及中下二焦，但以下焦为主。咽为少阳之使，故咽痛不必另作他论。以柴胡温胆汤合平胃散，随证加减治之。

　　方药：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，茯苓30g，炙甘草6g，射干10g，夏枯草30g，黄连10g，凤尾草30g，萆薢30g，砂仁10g，乌贼骨15g。

　　二诊：7剂之后，外阴红肿减轻，破溃已安，无尿频尿急，但小便仍有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。原方黄连加至10g，加吴茱萸6g，广木香10g。再服7剂，并用坐浴方。

　　拟方：生大黄30g，苦参30g，白头翁30g，黄柏15g，蛇床子20g，明矾15g，秦皮15g，7剂。煎汤坐浴，每日2次，每次半小时。

　　三诊：有关妇科及泌尿系统症状均已消失，唯存胃痛反酸，以小陷胸汤合左金丸、金铃子散，随证化裁，以善其后。

医案四：胆囊炎案

　　夏某，女，60岁。

　　主诉与病史：有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚。

　　分析及治法：剑突右下方乃胆腑位置，多年来反复疼痛，是必胆腑受病之象征，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞，显而易见，故拟方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，黄连10g，广木香10g，砂仁10g，藿香10g，佩兰10g，炒川楝子10g，玄胡15g。若疼痛严重，加片姜黄、金刚藤。共服药2周，诸症不明显。然此病反复多年，若不作较长时间治疗，则难免复发。

　　梅国强在应用柴胡温胆汤时总结了以下几点：枢机不利，痰热上扰清窍；枢机不利，痰热上犯心窍；枢机不利，湿热下注；枢机不利，湿热阻滞胆腑；枢机不利，痰热阻于胸隔以及柴胡温胆汤对胰腺炎的治疗等6点。纵观此6点，无一没有“枢机不利”以及“痰热”或“湿热”，由此可见，柴胡温胆汤临床使用有要点：痰热阻碍少阳气机，致少阳枢机不利，所致诸病。

　　（程方平）