□ 于小勇 陕西省中医医院
冠心病是导致心肌缺血、缺氧的一种心脏病，临床可表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和心脏猝死等。临床表现属中医学“胸痹心痛”“心悸”“真心痛”等范畴。传统认为该病的发生，内因主要是由年老体衰、心脾肝肾等脏腑亏损，气血阴阳不足等引起；外因如寒邪侵袭、七情内伤、饮食不节、劳累过度等诱发。其始先因胸中阳气不足，继则寒凝、气滞、痰浊、血瘀乘之，导致心血运行受阻，经脉阻滞，心血不通，不通则痛，就会出现一系列冠心病的证候。雷忠义认为脾肝肾脏腑亏损、气血阴阳不足是胸痹发生的病理基础，痰瘀阻塞心脉是胸痹的病理关键。脏腑功能失调，血液与津液代谢紊乱，特别是心脾肾脏气虚弱、运行无力以及肝失条达、气血逆乱，出现痰浊湿邪阻碍血行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰，血瘀与痰浊胶结，形成痰瘀复合性病理产物，阻塞心脉而致胸痹心痛，形成本虚标实之证。痰瘀互结，日久又可化热生毒，导致病情急性加重，险象环生。临床上雷忠义喜用自创的养心活血汤治疗冠心病，治疗效果如下。
资料与方法
一般资料 选取2008年11月至2011年6月就诊于陕西省中医医院心病科的60例门诊患者，按照随机数表法分为对照组和观察组，各30例。对照组男16例，女14例；年龄47～84岁，平均（65.02 ± 5.51）岁；病程1.5～17年，平均（9.12 ± 3.04）年。观察组男17例，女13例；年龄46～86岁，平均（62.82±6.18）岁；病程2～17年，平均（10.82±3.01）年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经陕西省中医医院医学伦理委员会审批通过。
纳入和排除标准 纳入标准：以胸闷、胸痛，眩晕，嗜睡，舌暗，苔白腻，脉短滑或弦或沉滑为主要表现，符合中医痰瘀互结的诊断标准；也就是符合西医冠心病心绞痛诊断标准。排除标准：不能口服汤药者；严重肝肾功能不全者；严重认知障碍、失语、卧床等，无法进行疗效判断者。
治疗方法 给予对照组患者西药治疗（按美国心脏病学会和心脏协会心绞痛处理指南2002年修订版）。观察组在西药治疗的基础上加服养心活血汤加味：西洋参10g，麦冬10g，五味子15g，丹参30g，陈皮15g，三七粉3g（冲服），瓜蒌皮18g，薤白15g，黄连10g，丹皮15g，葛根30g，莲子15g。每日1剂，水煎2次，滤取药液400ml，分早晚2次口服。疗程14天。
观察指标 ① 心绞痛疗效； ② 证候疗效； ③ 心电图疗效。评定标准参照2004年中华中医药学会内科分会心病学术专业委员会制定《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》。
统计学方法 采用SPSS1 3.0统计学软件处理数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料以率(%)表示，组间比较采用x 2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
心绞痛疗效治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

注：与对照组比较，P＜0.05。
症候疗效治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

注：与对照组比较，P＜0.05。
心电图疗效治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

注:与对照组比较，P＜0.05。
讨论
自拟养心活血汤是雷忠义治疗冠心病的常用方剂，该方对缓解胸痛、胸闷等临床症状，改善实验室指标，降低病死率都有较好的效果。方药组成：人参、麦冬、五味子、丹参、陈皮、三七粉。人参大补元气、安魂魄、定精神；麦冬可养阴清心；五味子收养心气而安神，三药合为生脉散，治心气阴两虚证，以益气养阴敛汗而固脱。丹参具有活血化瘀止痛之功效，活瘀血、生新血、凉血、安神宁心、补心定志，急性期尤佳；陈皮可燥湿化痰，理气止痛；三七粉能化瘀血为水，散瘀消肿而定痛。现代药理研究证实人参具有抗心梗早期出现的低血压状态；稳定心肌细胞膜电位，抗心律失常；扩张冠脉，抗心肌缺血，抗心衰等作用；防止血液凝固，促进纤维蛋白溶解，降低红细胞及血小板的聚集性，增加血液的流动性，改善组织灌注。早期心梗应用人参可益心气，并稳定患者情绪；丹参可加强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能扩张冠脉，提高纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，有抗血栓形成作用，并能促进坏死心肌的修复与再生；陈皮含有橙皮甙，可扩张冠脉，使冠脉流量增加，对应激状态血脂升高，改善预后有作用；三七粉能抑制血小板聚集，降低血液黏度，具有活血作用，能明显扩张冠脉，促进梗死、缺血区心肌侧枝循环形成，改善心肌内微循环，增加冠脉流量，提高心肌营养性血流量。
辨证要点 胸痛、胸闷，心悸，乏力，苔腻，舌质暗滞，脉弦滑或涩。
治疗方法：以通为补，益气养阴，活血化痰。
临证加减：痰瘀互结日久或化热生毒者，可加瓜蒌皮、郁金、丹皮、赤芍、漏芦、川芎、半夏以开胸散结，凉血解毒。心绞痛偏心阳痹阻者，加桂枝、荜茇、细辛、良姜、薤白等温通心阳。心衰者，加葶苈子、北五加皮、前胡以降气平喘，加小叶萆薢、茯苓、泽泻以利水消肿，其中北五加皮又有强心苷样作用，对心衰气虚者加黄芪以补气；阳虚者可加附子、桂枝以温阳，大心脏者，可加龟胶、鹿角胶、鹿角霜以温补肾阳，补肾以纳气，从肾治心。治心律失常有寒象者，可加甘松、荜茇、荜澄茄理气，止痛，暖胃散寒。镇心安神加琥珀、珍珠母、紫石英，宁心安神加珍珠粉、龙齿、菖蒲，清心安神加百合、莲子、黄连，清热燥湿用抗炎、抗病毒的茵陈、苦参。高血压头晕、头痛者，宜去人参加太子参，并加天麻、钩藤以平肝潜阳，葛根、川芎以通窍活血；加虫类药蜈蚣、全蝎以祛风通络止痉或僵蚕缓解血管之痉挛。对高凝状态、高黏血症者可加水蛭，减少脑细胞损伤。对热毒盛者可加黄连、丹皮，具有抑制动脉硬化炎症，防止斑块破裂、出血，消除斑块的作用。
综上所述，养心活血汤配合西药治疗冠心病心绞痛具有协同作用，其疗效明显优于单独应用西药。
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