今天门诊,走进来了一个中老年男性,说,刚出院2周,医生交代要门诊复查。
我问:你当时怎么不舒服的?
病人说:当时看不清楚了,特别是左侧的视野不清晰。
当时想当然的认为:唉吆,后循环,皮层盲吧? PCA的终末支吧?
片子拿出来,出乎我意料。考考您的眼力,病灶在哪?
然后仔细查体:双侧视野完全性偏盲、左侧偏身感觉障碍,余无异常。也就是患者只有90度的视野。
2 病情分析,定位诊断
先让我们来复习下视觉的传导通路:
从上图可以看出,只要是视交叉以后的位置,都可以出现偏盲 ,包括视束、视神经、视辐射、枕叶视中枢。有了定位,让我们擦亮眼睛找病灶。果然发现新大陆。
这是什么位置如果视辐射的损伤,这么小的地方能这么完全的视野缺损?内囊后肢的视辐射还是挺长的,见下图:
如果只损伤部分视辐射,应该出现的是象限盲。
所以改变思路:患者外侧膝状体损伤了。就这么一个核团损伤,会导致双眼同乡性偏盲。
3 支配血管
好了,我们定在视觉传导通路的2级神经元损伤,那么供血动脉呢?前循环?后循环?
如果我们定脉络膜前,就是颈内动脉分支。如果我们定脉络膜后外侧动脉,就是大脑后的P2段。
如果我们定位脉络膜前,就是颈内动脉分支,如果我们的定位脉络膜后外侧动脉,就是大脑后的P2段
脉络膜前、后各说纷纭。
但是,别忘了,还有体征,那就是左侧偏身麻木。
大概率是内囊后肢的丘脑中央辐射有连带损伤,那就只有脉络膜前了,呵呵。
4 扩展
让我们看下另一个病人的MR:
不用多说,非常典型!这个患者是也偏盲,但不偏身麻木及偏瘫。
总结:
脉络膜前动脉:供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中三分之一和苍白球等。
脉络膜前动脉在后交通动脉远端2-5mm处自颈内动脉下外侧壁发出,个别的AChA可发自颈动脉分叉处、大脑中动脉或前交通动脉。该动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行,至大脑脚前缘转向后外,行于大脑脚与颞叶内缘之间,在海马沟附件经脉络裂进入侧脑室下角,参与形成侧脑室脉络丛。AChA近端发出分支供应视交叉下面、视束后2/3、灰结节、乳头体、大脑脚中1/3处,其中有两支较大者,称为纹状体内囊动脉,分布至内囊后肢下2/5、苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群、底丘脑以及中脑黑质、红核等。AChA在进入侧脑室下角前后,发出供应海马旁回、沟、杏仁核、海马及齿状回前部、尾状核尾。
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