作者：张奇山 黄仁彬 廖远高 潘速跃
临床资料
患者男性，71岁，因'畏寒发热后间断腹泻便秘1年，伴头晕、行走不稳、四肢乏力11个月'来郴州市第一人民医院就诊。患者曾于2年前因心动过缓行心脏起搏器植入术，无神经系统疾病家族史，无长期饮酒及毒物接触史，否认结肠炎、高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。1年前患者受凉后出现鼻塞、流涕、发热等症状，体温高达40 ℃，伴全身酸痛无力，持续3 d，于当地医院输液后症状好转，体温下降至正常，但第4天开始出现咳嗽，吐黄色黏痰，伴轻度腹泻和便秘，转诊至消化科治疗后，咳嗽、吐痰等症状消失，但肠道症状无明显好转。后腹泻和便秘交替出现，以腹泻居多，1个月后症状仍无好转，并逐渐出现头晕，行走不稳，四肢无力，在当地医院诊断为：脊髓小脑共济失调，多系统萎缩等。治疗后无明显改善。患者症状逐渐加重，以至于单独行走困难，遂于2015年2月到南方医科大学南方医院就诊，行四肢肌电图和体感诱发电位检查未发现异常，头颅CT及CT血管造影提示轻度脑萎缩，左侧椎动脉较细小，全身PET/CT检查提示双侧小脑代谢弥漫性降低，大脑双侧颞叶前部代谢降低(图1)，双侧甲状腺密度不均匀，双侧颌下区、双侧肺门及纵隔淋巴结炎性增生，右上肺斑片状阴影，代谢轻度增高，未予特殊治疗。随后患者于2015年4月来郴州市第一人民医院就诊。体检：卧立位血压测量未发现体位性低血压，意识清楚，智能正常，轻度构音不良，双侧瞳孔对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，四肢肌力Ⅴ级弱，肌张力正常，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失，双侧病理征(－)，双侧指鼻试验、轮替运动以及跟膝胫试验完成较差，Romberg征阳性。患者不能完成直线行走，行走时呈宽基底步态。全身浅感觉及深感觉检查未发现明显异常。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等正常；梅毒螺旋体特异抗体(－)，HIV抗体(－)；甲状腺功能正常；肿瘤标志物筛查未发现异常(包括糖蛋白抗原－724、癌胚抗原、糖蛋白抗原－199、L－甲状腺素、游离甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸、游离三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素、总前列腺特异抗原)。血清自身抗体包括Yo抗体、Tr抗体、促代谢型谷氨酸受体1抗体、Ri抗体、Hu抗体、anti－gluten Ab、anti－GAD Ab和ATAbs均为阴性。脊髓小脑共济失调基因筛查(SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA12和DRPLA基因)未发现异常。腰椎穿刺脑脊液检查蛋白及细胞数均正常。心电图提示间歇性起搏心律(房室全能型心脏起搏器)，偶发房性早搏。腹部及心脏超声未见明显异常。胸部CT扫描提示慢性支气管肺气肿。头颅CT及CT血管造影提示轻度脑萎缩，左侧椎动脉较细小。结肠镜检查提示慢性结肠炎。综合以上资料，患者被诊断为PACA，经1 000 mg/d甲泼尼龙冲击治疗5 d后，便秘、腹泻等肠道症状和行走不稳等小脑症状均戏剧性好转，随后口服泼尼松片并逐渐减量。激素减量阶段，患者肠道症状消失，共济失调症状进一步好转，1个月后可独立平稳行走。随访2个月，患者症状进一步好转。
图1 患者脑PET/CT成像示双侧小脑半球(A)与双侧颞叶前部(B)弥漫性代谢降低
讨论
成年期起病的非遗传性进行性小脑共济失调临床较少见，病因有慢性酒精中毒、药物或毒物中毒、维生素缺乏、副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration,
PCDs)、自身免疫性脑炎、慢性神经系统感染、单基因变异以及神经系统退行性疾病如多系统萎缩等，诊断困难，在临床实践中常被误诊[3]。本例患者入院后经过一系列检查基本排除了自身免疫性脑炎和PCDs以外的上述其他病因[4]。虽然尚不能完全排除PCDs，但PCDs患者血清中所常见的多种抗神经抗体(Yo抗体、Tr抗体、促代谢型谷氨酸受体1抗体、Ri抗体和Hu抗体)均为阴性，胸部CT、腹部彩超以及全身PET/CT检查未发现可疑肿瘤病灶，激素冲击治疗效果良好，均大大降低了PCDs的可能性[5]。结合患者病前有上呼吸道感染史，肠道症状和小脑共济失调症状在感染后短期内发生并进行性恶化，病程超过1年，PET/CT检查发现双侧小脑代谢弥漫性降低，自身抗体检测未发现已知的与小脑共济失调相关的3种自身抗体(anti－GAD Ab、anti－gluten Ab和ATAbs)，激素治疗获得良好效果，因此PACA诊断成立[1]。
相对于PCDs，自身免疫性小脑共济失调这一疾病实体提出的时间相对较短[2]。其中常见的3种类型分别为：anti－GAD Ab相关性小脑共济失调、ATAbs相关性小脑共济失调(小脑型桥本脑病)、anti－gluten Ab相关性小脑共济失调。另外，针对一部分未找到明确病因的自身免疫因素导致的小脑共济失调，Hadjivassiliou等[1]提出了PACA的概念，并指出PACA的概念与原发性甲状腺功能减退、Ⅰ型糖尿病和白癜风等疾病概念类似，其特点包括：多数为成年起病，小脑共济失调症状呈慢性进行性加重，血清中可发现抗小脑的自身抗体，HLA－DQ2阳性率较高，早期影像学检查小脑萎缩不明显，免疫抑制剂治疗有效。本例患者均符合以上特点。
另外值得注意的是，由于本例患者病前有上呼吸道感染史，容易被误诊为急性小脑炎或Miller－Fisher综合征。但急性小脑炎和Miller－Fisher综合征多呈自限性，病程很少超过1年，脑脊液检查多有蛋白及细胞数升高[6]。
本例患者在长达1年的时间里，分别被误诊为多系统萎缩、脊髓小脑共济失调等，延误了最佳的治疗时机。因此，对于成年期起病的小脑共济失调患者，在除外遗传性、中毒性、PCDs、感染、单基因变异和多系统萎缩等病因外，需考虑自身免疫性小脑共济失调的可能性，尽早测定血清抗小脑抗体、HLA－DQ2等水平。一旦确诊，需早期应用激素、丙种球蛋白或环磷酰胺等免疫抑制剂进行治疗。
参考文献略
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