卜一, 女,
承德医学院附属医院
神经内科
主治医师 硕士研究生
患者任万玉,男,58岁,农民,汉族,已婚,辽宁省凌源人。主因头痛15天、头晕3天入院。
现病史:患者缘于入院前15天无明显诱因出现头痛,表现为间断性左侧颞、顶、枕部胀痛,头无眼球疼痛、无异常光感,无恶心、呕吐,无尿便障碍及意识障碍。3天前患者头晕,表现为头部昏沉感,就诊于当地医院,查头颅CT(2014-8-5影像号45977):脑梗死。患者家属为求进一步诊治,就诊于我院门诊,门诊以'脑梗死、高血压病'收入院。患者发病来饮食睡眠可,二便正常,自觉体重减轻。
既往史:高血压'病史20余年,血压最高达200/120mmHg,未规律口服降压药物治疗,未规律监测血压变化。'脑梗死'病史2年,未遗留明显后遗症。否认糖尿病、冠心病病史。长期吸烟史否认传染病史,否认药物过敏史。否认烟酒嗜好;余个人史及家族史无特殊。
体格检查:T36.5℃,P80次/分,R18/分,BP 150/100mmHg
专科查体:神清、语利,双侧瞳孔正大等圆,直径3.0mm,光反射灵敏,眼球各方向活动到位,无眼震,伸舌居中,示齿对称。四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射对称存在。双侧肢体针刺觉一致。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音;心率80次/分,律齐;腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿。
定位诊断?定性诊断?需要完善的检查
?心电图提示窦性心动过缓。
?血常规:嗜酸性粒细胞比率 10.7%,嗜酸性粒细胞绝对值 1.05*10~9/L,余正常
?尿常规及凝血四项检查均正常。
?脑血管疾病危险因素筛查:同型半胱氨酸测定 24.00umol/L,维生素B12 166.00pg/ml,脂蛋白a 51.20mg/dl,余正常
?生化:基本正常。
?肺CT提示未见明显异常。
?头颅磁共振(2014-8-11MRI43354):脑梗死,脑白质病变,MRA未见明确异常。
完善腰椎穿刺术
?脑脊液压力160mmH2O,外观无色清亮;
?脑脊液常规:白细胞:11×10~6/L蛋白质:0.54g/L,氯:118.0mmol/L,白细胞分类:淋巴细胞83%
?脑脊液ADA+LDH、培养及鉴定、微生物涂片及免疫检测未见阳性发现。
治疗:给予抗炎、醒脑等治疗。
目前,您考虑什么呢?还需要完善哪些检查?
患者自诉走路不稳,神经系统查体未见明显阳性体征,诊断病毒性脑炎,给予抗病毒等治疗,然而,患者头痛、头晕症状并未得到明显改善。
追问病史,患者长期从事牧羊工作,近期有数只母羊流产。
承德市疾病预防疾控中心检验结果回报:布鲁士虎红平板凝集试验:(+)。布鲁氏菌试管凝集试验:1:400。
诊断:布氏杆菌病。
患者于传染病医院继续治疗。
然而,故事还没有结束,60天后……
患者主因四肢无力10天于2014-10-6 12:20入院。
现病史:患者于10天前无明显诱因出现四肢无力,言语不能,无意识丧失及癫痫发作,无肢体麻木等,就诊当地医院,完善头CT检查,诊断脑梗死,给予“阿替普酶”静脉溶栓(具体剂量不详)治疗后,患者症状不见缓解。期间出现发热,体温最高达39.2℃,完善肺CT示肺炎,给予“氨曲南”(具体用量不详)静点抗炎;患者有痰咳不出,行气管切开,为进一步诊治,就诊于我院门诊,门诊以'脑梗死'收入院。
体格检查:T36.5℃、P80次/分、R18次/分、BP150/100mmHg。神清、言语不能,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,眼球各方向活动到位,无眼震,伸舌居中,示齿对称。四肢肌力0级,肌张力低,双上肢腱反射消失,双下肢腱反射减弱。双侧肢体针刺觉一致。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗,可闻及散在干、湿罗音;心率80次/分,律齐;腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿。
至此,您又如何考虑呢?
学习文献
1.神经型布氏杆菌病七例临床及影像学特点分析
2、布鲁杆菌病患者神经系统损伤的临床特征分析
3、神经型布氏杆菌病研究进展
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