病证通说246--256.
246.何谓表虚证、表实证?表虚证、表实证是讨论表证与虚实之间关系的问题。这是把六淫邪气侵犯人体肌表而形成表证时分成的两大基本类型。一般说来,表虚表实的划分主要根据汗的有无。
所谓表虚证以临床表现有汗为特点,常兼见恶风、发热、脉浮缓等表现。《伤寒论》指出:“太阳病,发热汗出恶风,脉缓者,名为中风。”由此可知,表虚证的成因主要是人体感受风邪,风为阳邪,其性开泄,故汗出。如从八纲虚实的概念来分析,所谓表虚证,是风邪伤人,肌表有邪气,全身正气不虚,故仍属实证的范围。
另外还有一种情况,患者素体肺脾气虚,肌表不密,抵抗力低下,容易导致六淫邪气的侵犯。当受风邪侵袭,表现为汗出等表证时,亦属表虚证的范围。但若只是肺脾气虚,卫气不固,经常汗出者,严格来讲不属表虚证,应属气虚的范畴。
六淫邪气侵犯人体,出现表证时,治当解表。如治法不当,发汗太过,遂见出汗不止如漏、恶风等症状。主要是表有邪气不解,又使肌表阳气受损,腠理开泄,故出汗如漏。这种情况既有外感邪气,又有正气受损的表现,按八纲虚实的概念来划分,乃属于虚实夹杂的范围。
以上几种情况,虽然有时也统称为表虚证,但治疗原则不同,前者属营卫不和,宜用桂枝汤解肌发表,调和营卫。而后面的情况属于虚人外感或虚实夹杂,宜用扶正解表,扶助正气,解除表邪,达到正复邪去的目的。
所谓表实证,是以临床表现无汗为特点,且常伴有恶寒发热、头身疼痛、脉浮紧而喘等表现。一般而言,是感受了寒邪,寒为阴邪,主收引,使皮毛闭塞,卫阳被郁,气血不利,故无汗、恶寒发热、头身痛等。治疗宜用辛温解表之剂,解除在表之邪。故按八纲虚实的概念来划分,表实证属实证的范围。
因此,表虚证、表实证只是表证的两大类型,是相对而言,有汗者为表虚证,无汗者为表实证。但从虚实的角度来看,原则上都属实证的范围或虚实夹杂之证。
247.实证转虚、因虚致实的临床意义是什么?
疾病是复杂的,是经常变化的。疾病发生后,正邪双方斗争,其力量对比常发生变化,因而疾病的虚实性质也要变化。实证转虚,因虚致实正是邪正双方斗争的结果。
实证转虚,就是病为实证(邪气盛,正气不衰),由于误治、失治,病情迁延日久,虽然邪气渐去,但人体正气、脏腑功能活动也受到损伤,因而疾病的性质由实转虚。例如外感性疾患,疾病初期常为实证,如表寒证、表热证等,由于治疗不及时或治疗不当,护理不得法或年高抵抗力较差,从而病情迁延不愈,正气日损,逐渐形成肌肉消瘦,纳食减少,面色不华,气短乏力,或久咳不已,动则喘甚等肺脾功能衰减的虚证。此时治疗应以加强脏腑功能,扶助人体正气,采取“虚则补之”之法。如仍守原法采用祛邪为主的方法,就有虚虚之弊。
所谓因虚致实,就是病本为虚证,脏腑功能衰减,导致体内各种代谢功能失常,产生邪实停留体内。如气、血、水等不能正常运行,产生气滞、痰饮、水邪、瘀血之类,成为实证。此时虽然邪实明显,但正气亦不足,脏腑亦衰。故因虚致实,实质上是正气不足,邪气亢盛的虚实夹杂证。例如,患者素有脾肾阳虚,水液代谢不利,在某些诱因作用下,大量水液不能排出体外,形成水湿泛滥证。一方面表现为纳食减少,疲倦乏力,腰酸腿软,面色晦暗,脉沉无力,形寒肢凉,便溏尿少的脾肾阳虚温化功能减退的虚象;另一方面又可见到因大量水液停留体内的腹部胀满膨起,腰骶、下肢浮肿按之如泥,心悸气喘不能平卧等一派邪实之象。这种水湿泛滥乃由脾肾阳虚,气化功能失常所致,故称之为因虚致实,属于虚实夹杂之证。对此,一般多采用攻补兼施的方法,补助正气之不足,攻其有形之邪,从而达到正复邪去,恢复正常代谢功能的效果。
248.何谓格阳、戴阳?
所谓格阳,即阴盛格阳,由于体内阴寒过盛,把微弱的阳气格拒于外,表现为内真寒而外假热的证候。这是由于阴阳不相协调而产生的格拒现象,当阴寒过盛,阳气相当衰弱,阴阳不能相互维系,从而出现了强阴把弱阳格拒于外的病理现象。正如《素问·气交变大论》所说:“阴厥且格阳反上行。”此时一方面可以见到四肢厥冷,尿清便溏,舌淡苔白,神倦等阴寒过盛的表现;另一方面又可见到面红口渴,脉大身热等“热”的表现。但这些“热”象仔细分析来看,与真热不同,身虽热,而并不恶热,面虽红但不是满面通红,而是颧红如妆,游移不定。口虽渴但喜热饮,饮亦不多。故这些“热”象是假象,是阴盛于内,格阳于外的病理表现,其本质是真寒假热。
戴阳也是格阳的一种,系上下格拒类型。阴寒盛极于下,把弱阳排斥于上,从而出现面色浮红,口鼻有时出血等。《伤寒论》所说的“面色赤”、“面红如妆”,就是指戴阳证。
总之,格阳、戴阳都属于真寒假热证,其病机是阴阳格拒。格阳是内真寒外假热,阴盛格阳于体表;戴阳是下真寒而上假热,阴寒盛格阳于头面。实际上,疾病发展到阴阳格拒的严重阶段,格阳证、戴阳证常同时出现,只是名称不同而已。
249.重阴必阳、重阳必阴与阴盛格阳、阳盛格阴、阴证似阳、阳证似阴有何不同?
阴盛格阳、阳盛格阴与重阴必阳、重阳必阴有本质的不同。如上所述,阴盛格阳、阳盛格阴是阴阳格拒现象,是寒热真假问题,如阳盛格阴,是阳热亢盛到了一定程度,不能和阴相维系,拒阴于外,出现了身大热,口大渴而喜冷饮,舌红苔黄,同时又可见到四肢厥冷的现象,四肢厥冷是假寒,而热盛才是疾病的本质,这种现象又称阳证似阴。
重阴必阳,重阳必阴,这是阴阳转化的问题,阴或阳都不是假象而是真象。阴发展到“重”的阶段可以转化成阳,阳发展到“重”的阶段可以转化为阴。寒发展到“重”的阶段,可以转化为热,热发展到“重”的阶段可以转化为寒。此阴阳寒热都是真象,不是假象,这是疾病性质发生了本质的改变。在这里需要说明,“重”是阴阳、寒热转化的条件,当事物发展到一定的阶段才能向相反方面转化,没有这个条件,转化是不可能的。另外“必”字也不可理解为“一定”的意思,事物的变化都不是绝对的,疾病亦如此,重阴可以转化成阳,重阳可以转化成阴。
阴阳、寒热在一定的条件下转化,在临床上是经常可以见到的。例如:某些急性外感性疾病,初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一派热邪亢盛的表现,由于治疗不当等原因,或邪毒太盛,突然出现体温下降,四肢厥冷,遍身冷汗,脉沉微等阴寒危象。此时疾病的本质即由阳转化为阴,由热转化为寒。这里的四肢厥冷绝不是真热假寒、阳盛格阴,而是重阳必阴,是真寒证。
阳证似阴,阴证似阳与阳盛格阴、阴盛格阳本质相同。似阴、似阳,只是相似而已,其实都是假象。
现把以上三种情况简要区分如下:
250.何谓寒热真假?
寒证和热证是比较容易辨认的,但是当疾病发展到深重阶段时,有时会出现一些真假疑似之象,见到某些表现与本质相矛盾的症状,通常把这些现象称为假象。现象与本质是对立的统一,有假象是很自然的事。
真热假寒,就是疾病的本质属于热,而却见到一些寒的表现。热是真象,是真热,而寒的表现是表面现象,是假象,称之为假寒。例如,某些患者,症见高热、恶热、心烦口渴、便干溲赤、舌红脉数,这是一派大热、阳热亢盛之象。但又可见到四肢厥冷的表现,四肢厥冷好像是“寒”象,但进一步仔细分辨,四肢虽冷反不恶寒而恶热,不欲近衣被或欲揭去衣被,可见四肢厥冷是一种假象,称为假寒,而热才是疾病的本质。这是由于阳热盛极,格阴于外,故四肢厥冷。从阳热盛而四肢厥冷的特点出发,所以称这种厥证为热厥、阳厥。正如《伤寒论》所言:“厥深者,热亦深。”
而真寒假热,就是疾病的本质是寒,有时却可见到“热”的表现。但是寒是真的,是疾病的本质,“热”是表面现象,是假象。例如,某些患者,脏腑阳气衰微,表现为精神委靡,形体倦怠,形寒喜暖,四肢厥冷,尿清便溏等阴寒盛极的现象,但同时又可见身热、面红、口渴、脉大等症状,如进一步仔细分辨,身虽热不恶热而喜近衣取暖,面虽红但如妆,或游移不定,口虽渴而喜热饮,饮量不多,脉虽大但无力,从而可知,这些热象是假象,称为假热,而寒才是疾病的本质。其病理机制亦属阴阳格拒之故,阴寒盛极,格阳于外。因此,根据寒证四肢厥冷故称之为寒厥、阴厥。正如《伤寒论》所云:“少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷。”
251.如何鉴别寒热之真假?
临证时,要善于识别证候,要透过现象认识本质,针对疾病本质进行治疗,不可为假象所迷惑。在具体区分寒热真假时,一般多从以下两个方面仔细观察:
(1)假象的出现多在四肢、头面、体表,而脏腑气血方面的变化多反映疾病的本质。例如假寒证,最多见的还是身大热而四肢凉。假热证多见于面色的改变,如面红如妆的戴阳证。又如身大热但欲近衣被,口渴但喜热饮,而在舌、脉、里证等方面,常反映疾病的本质。如脉数、舌红、苔黄、便干、尿短赤等常为真热的表现;脉迟、舌淡舌白润、便溏、尿清长等常为真寒的表现。舌的润燥常是一个可靠的指标,舌湿润水滑者常属寒证,舌干燥津液短少者常属热证。
(2)假象终究和真象不同,仔细观察不难区分。如面红来说,真热是满面通红,假热是面红如妆,游移不定。又如口渴来说,口渴而喜冷饮者,常见于热证,口渴喜热饮,饮亦不多常属寒证。
总之,辨别寒热真假,要多方面考虑,慎重鉴别,综合判断,切不可根据某一二个表现就盲目下结论。否则就会发生“寒寒热热”之误,火上加油,或冷水加冰,后果不堪设想。
252.何谓虚实真假?
单纯虚证、实证辨别不难,但当虚实有真假疑似之时,辨认清楚就不那么容易了。因此,具体临证要仔细辨认。
真虚假实系指疾病的本质是虚证,而有时却见到“实”证的表现,这些“实”证表现,是假象。习惯上也把真虚假实证称为假实证。例如,正气虚弱的人,有时反出现类似“实”的表现。一方面可以见到纳食减少、疲乏无力、舌胖嫩苔润滑、脉虚无力等正气虚弱的表现,但又可见到腹胀、腹满腹痛等一些类似“实”证的表现,但仔细分析起来,腹虽胀满,但有时减轻(多在上午减轻,下午较重),和实证的腹满持续不减或减不足言不同,腹虽痛但喜按,和实证腹痛拒按不同。所以病虚是本质,“实”象为假象,即真虚假实。正如《景岳全书》所云:“至虚之病反见盛候。”
真实假虚系指实是疾病的本质,而虚是表面现象,是假象。即病属实证而有“虚”的表现。
例如,实邪结聚的病,反出现类似虚的表现,在临证时,不可不慎。阳明腑实,里热炽盛之病人,一方面见到大便秘结、腹痛持续不减又常拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现时,有又可见到脉沉、精神沉默、四肢不温等类似于“虚”证的表现。但仔细分辨,可以发现,脉虽沉但沉实有力,精神沉默但说起话来却声高气粗,四末不温似阳气不足的虚寒证,但身大热,恶热,甚或潮热,故这些“虚”证的表现是一种假象,而实证表现才反映疾病的本质。正如《景岳全书》所云:“大实之病,反见羸状。”
253.如何鉴别虚实之真假?虚实真假鉴别要点在于舌脉和症状的仔细审察,大凡脉有力者为实,脉无力者为真虚,舌质苍老坚敛,舌苔黄厚者,多为真实,舌质淡嫩,舌苔薄白滑者多为真虚;新病,身体较强壮者多为真实,久病,年高或身体衰弱者多为真虚。
需要指出,虚实真假很容易和虚实夹杂相混淆。从本质上来讲,这是两种完全不同类型的证候,虚实真假是一真一假,而虚实夹杂是虚证实证同时并存。而从治疗上来说,也是不相同的,虚实真假是针对真象而治之;虚实夹杂则虚实同治,补其虚攻其实,攻补兼施。在具体辨证时,不可将二者混淆,应严格区分开来。
254.表寒证与表热证、里寒证与里热证临床如何鉴别?表寒与表热、里寒与里热是性质完全相反的两类证候,临床辨证时,要善于抓住症状特点、舌苔脉象等几方面进行区分。简要列表如下:
应当指出:
(1)表寒证以恶寒为主,疼痛比较明显,无汗。
(2)表热证以发热为主,咽喉红肿疼痛是其特点。
(3)里寒证主要指里实寒证,而里虚寒证多称为阳虚证。
(4)里热证主要指里实热证,而里虚热证多称为阴虚证。
(5)里实寒证多由直接感受寒邪所致,如贪凉饮冷等。里实热证多由感受阳热之邪或脏腑功能活动亢进所致。
255.虚寒与实寒、虚热与实热有何不同?临床如何鉴别?虚寒与实寒虽然都属寒证的范围,但其病因、病机、临床表现均有根本区别,治疗用药亦不相同。所谓虚寒是指体内阳气不足,寒从内生,即“阳虚则外寒”之意。机体阳气不足,温煦生化能力减弱,机体不得温暖,故出现寒证的症状,属阳虚证的范围。而实寒是指外感阴寒之邪,使体内阴寒过盛,损伤阳气,出现寒的表现。阴寒偏盛,阴盛则寒,即“阴盛则内寒”之意。现把两证鉴别归纳如下:
虚热与实热虽然都属热证的范围,但其病因病机、临床表现、治疗方法亦有根本区别。
虚热是泛指阴、阳、气、血不足而引起的发热,分别称为阴虚发热,气虚发热,血虚发热,阳虚发热,它们之间又有不同(详见虚热的类型)。但一般所说的虚热以阴虚虚热为主,即“阴虚则内热”之意。阴液不足,不能制阳,相对阳盛,故见到热象。
实热是泛指外感阳热之邪或外感阴寒之邪从阳化热(在表化热或人里化热),或脏腑机能亢盛而出现的热证,即“阳盛则外热”之意。实热虽有在表在里之不同,但习惯上实热证多指里实热证。虚热、实热鉴别如下:
256.阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现有何不同?由阴阳的相对平衡遭到破坏引起的病变,除寒证、热证外,还有阴虚、阳虚、亡阴、亡阳四种证候。
阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现不同,其区别列表如下:
应该指出:
(1)由于阴阳是互根的,阳根于阴,阴根于阳,故亡阳亡阴常先后出现。从临床实际来看,常是先亡阴,后可能出现亡阳。
(2)亡阴亡阳两种证候的主要区别点是:亡阳之汗是大汗淋漓,汗冷清稀不黏,四肢凉。亡阴之汗是汗出热而黏,肌肤温。
(3)亡阴亡阳与汗的关系是:亡阴亡阳都可由汗出过多而引起,叫做大汗亡阴,大汗亡阳。而亡阴、亡阳又多伴有汗除不止,故出汗是亡阴、亡阳的重要表现。
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