6阳明实证的内容,前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证,那就是阳明蓄血证。
看讲义的128 页,237 条:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵挡汤下之。”
阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留,新血不生。这就导致了心神失养,出现了喜忘的症状。所谓喜忘,就是健忘、好忘、容易忘,这个喜不是喜欢的意思。以后讲到少阳病的心烦喜呕那个症状,有的人说少阳是一个气郁的证候,气郁,他要吐的话,会感到郁气得到疏通,所以他喜欢吐,这个解释是不对的,这个喜不是喜欢,呕吐是一个很痛苦的症状,哪有一个病人喜欢吐呢?所以这个喜呕也罢,喜忘也罢,是指的什么?多是指的是善。少阳病是多呕、善呕;阳明蓄血证精神失养,是多忘、善忘,也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结,这就出现了大便干燥,屎虽硬,为什么反易解呢?因为瘀血毕竟是阴性物质,它有儒润的作用,所以虽然大便干燥反而容易解。因为有瘀血,所以大便是黑的。从这个角度来看,这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的?急性的可能有更多的并发症,而且急性的出的量比较大,大便是柏油便,比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况,所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血,血液积在肠道,再加上有热,热和血相结,就造成了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的病人,可能伴有贫血;心神失养,所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现:健忘。这个证候,张仲景把它叫做阳明蓄血,他用了抵当汤来治疗。我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗?这主要观察他出血是不是停止了,如果出血在继续,血色素呢,或者说还有下降的这种趋势,我们想还是用止血为主,比方通常所用的三七粉和人参粉混和起来,三七,白芨,和少量的人参粉这三个药合起来,然后让他吞服,对胃的出血有比较好的效果。
如果出血已经停止了,血色素不再下降而有上升的趋势,肠道的这种积血,由于阳明有热,瘀热互结,又没有及时的排出体外,这种情况下,我们可以考虑用活血化瘀的药,但不一定要用抵当汤,《伤寒论》中说是抵当汤,我们要根据情况,如果是热证,可以适当的使用桃核承气汤,如果是瘀血特别明显而热像不特别重,那抵当汤的剂量要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说,真正的用破血逐瘀的机会不是特别多,主要看他上消化道出血的情况怎么样。
这样的话,关于阳明实证的内容就谈完了。下面翻回119 页,看下法的辨证。下法的辨证一共有4 条原文,这4 条原文,实际上是讨论了两个问题,(1) 讨论大小承气怎么区别?,(2) 讨论大便和小便的关系。
先看208 条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚,也不是主阴血不足,而是实热壅滞,脉道不利,因此他的迟应当是迟而有力;汗出是热迫津液外越的表现;不恶寒是在外没有风寒表证;身重是实热邪气壅滞气机,经气不利,热重则身重。第6 条火邪伤阴、内热证都提到过;短气是阳明腑气不得通降,阳明浊热迫肺,不仅有短气而且有喘;这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候,“有潮热者,此外欲解,可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了,能不能攻里,潮热是一个辨证的关键。所以只要有潮热,这就提示了表邪已经解除了,你就可以攻里。下面执业药师一段话是另外一个意思,“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”有实热壅滞的症状,是不是大便已经结硬,就用大承气汤攻下呢,如果有手足濈然汗出的,手足汗出如流水连绵不断的这个症状,就提示了燥热邪气逼迫津液外越的一种特殊形式,这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出,这我在临床上遇到过一次,这是在20 多年前,有一个老太太,黄疸、消瘦,高热,在北京的某个医院住院,那个时候我们还没有引进B 超,更没有引进CT 这些现代的检查设备,医院看到她顽固性的黄疸,重度的消瘦,而且确诊为阻塞性黄疸,怀疑她是胰头癌,另外这个病人神志也不太清楚,医生给家属说病人基本没有什么希望,你们是愿意在医院还是接回家?她家的孩子就找我去,希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病?他说我妈妈过去经常感冒。我说多长时间感冒一次?他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听,很奇怪,怎么能每个星期感冒一次呢?我就再问他,我说每星期几感冒呢?他说每星期五的晚上感冒。很规律吗?他说大体都是这样,每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状?他说先是发冷,冷得打哆嗦,随后就发高烧,我们常常就给她吃一片退烧药,然后烧就退了,有时候不吃退烧药,到了后半夜烧也就退了。第二天会出现什么情况?他说第二天我们给她倒痰盂的的尿,她的尿特别特别的黄。我说你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄?他说我们没有注意过,因为我们也不是医生,不懂这个。我说她感冒发烧的时候,有没有肚子疼?他说有,感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述,这叫周期性的寒战高热,又伴有上腹疼,又伴有他说的尿黄,我估计肯定有轻度的黄疸,这样的话不就符合夏科氏三联综合症的临床特征吗?典型的周期性的寒战高热,伴有上腹痛,伴有黄疸,这正是胆道结石的一种临床特征,这叫夏科氏综合症。由此她这次出现了梗阻性黄疸,而且出现了高烧不退,我觉得她很像是一个结石的梗阻,如果是结石的梗阻,而不诊断为胰头癌的梗阻,在治疗上还是有希望的,所以我就决定去看一看。等我到病房的时候,我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边,她妈妈神志不清楚,高热,在不断地给她擦手上的汗。我一看,大吃一惊,这个手非常非常的瘦,手背的汗毛孔都开着,就像那个筛子的窟窿眼儿一样,晶莹的汗就不断往外渗,小女儿就不断地擦,一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”,这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗?这肯定是阳明里实,但是我又想到她的病史,那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗,于是乎我就用大柴胡汤来治疗,当然又加上海金砂和金钱草,我只开了一付药,我说咱们现在只能死马当作活马医,医院不是说了吗,她是胰头癌,你们想给她吃点什么就吃点什么,不是让你们准备后事吗。我现在就给她开一付药,就吃这一次,如果成就成,不成就别再找我。没想到吃完这付药以后,当天下午没有什么动静,到了晚上神志有些清醒,夜里就开始拉,结果一拉大便,她神志清醒了,她闺女就给我打电话,说我妈妈拉了,我说你现在淘洗大便,如果大便能够淘洗出结石,我们就可以判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻,你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来,第二次的大便也没淘出来,到了第二天的晚上,第三次的大便淘出来了,像玉米粒那么大的,还有黄豆那么大的结石,大概淘出二十多块来,从此以后,老太太烧就退了,黄疸逐渐逐渐的消退了,那付药不是让她只吃一次吗,药渣子也没有继续让她吃,就好了。老太太说我如果以后再犯了怎么办?我说你再犯了,我再给你开一个方子,你留着,犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石,如果它不发作的时候,你硬是用攻石的方法,当时不一定有疗效,只要是胆道结石在急性发作的时候,你用攻石的方法,这叫因势利导,常常有很好的疗效。这个老太太一直到现在还活着,80 多岁了,去年我上老太太家看她,一见我就哭了,说郝大夫,你二十多年前救了我一命,我想了想,实际上那个时候死了就好了,现在我的小女儿也死了,她告诉我她的小女儿因突发中风就死了,所以我白发人送黑发人,我心里难过,那个时候死了的话,我现在不是没有那么多伤心的事情了吗?
这个病人手足濈然汗出就是那么明显,所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标,那他是从临床得来的。
“若汗多”这个汗多是阳明里热,“微发热恶寒者,外末解也”。这个的微发热恶寒,显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里,现在不是潮热而是微发热恶寒,这是外末解也,因此特别强调“其热不潮,末可与承气汤”,如果这个发热不是潮热的话,那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤。微和胃气,勿令大泄下。”没有潮热这个症状,但又有腹大满不通的这种临床实证的特征,这个时候怎么办呢?不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。
第209 条:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。”这个大便微硬的“微”字,后世许多医家认为是衍文,衍文就是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤,为什么微硬就可以用大承气汤呢?所以这个“微”字可能是多出来的,我们也这样来解释。“不硬者,不可与之。”如果大便不硬的话,尽管有潮热也不可以用。我们到少阳病篇会提到,就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤,那是在大便硬,再有腹部实证体征的这种前提下,见到潮热,那你用大承气就比较放心。如果单有潮热,而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说“阳明病,有潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。”那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可是看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而是小便自可,小便正常。又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,因此我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
虽然208 条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209 进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然用大承气汤,而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞。只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后就有转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻就可以了。后世医家是这样认识的。我上次在讲这个问题的时候,我说一个正常的人是没有燥屎的,也没有郁气,吃完小承气汤,难道就不转矢气吗?我看吃完小承气汤,连大便带气体都能够排的出来,所以我们对这个解释就要仔细再想一想。仲景怎么解释不转矢气的?仲景说这是“初头硬,后必溏”。“初头硬,后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚来解释,难道用完小承气汤,他的大便能不下来?只是排个气,大便不下来吗?一个脾虚,“初头硬,后必溏”的人用完小承气汤以后,那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得,单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人,可能是麻痹性肠梗阻,用小承气根本就没有反应,等以后这种肠麻痹恢复了,大便才出现初头硬,后必溏的这种表现。所以在临床上,如果有麻痹性肠梗阻这种特征的,我们要特别慎重用下法。
“欲饮水者,与水则哕”,只有麻痹性肠梗阻、腑气不畅,你给他喝水之后,由于水饮的刺激,才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆。《伤寒论》中的这个“哕“字,是指的呃逆,呃逆在中医的书上也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。
这个哕字到宋代以后,词义发生了变化,宋以后它是指干呕,所以现代汉语中的干哕,是指干呕,不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》,读《脉经》,读《千金要方》,读《外台秘要》,遇到“哕”字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书,看到这个哕字,大多是指的干呕。词义的这种变化,我们应当特别留意。
“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便复硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的湿热邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都在讲大、小承气汤的鉴别应用。下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释不是特别理想的,我们应当结合临床来看。而我讲的这个看法,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得是个遗憾。
下面看251 和203 条,这二条讲的是大便和小便的关系。先看251,“得病二三日,脉弱”是正虚,“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。“烦燥,心下硬”,有烦躁,有心下硬,这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通。这里的心下硬,不是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日,虽能食”,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气汤证,“以小承气少少与,微和之,令小安”,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。“至六日,与承气汤一升”,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的“少少与”是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。
下面讲小便和大便的关系,“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。”这是说明什么?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。
这种情况,尿少而不大便。又没有其他伤津液的途径。这种情况千万不要盲目的去攻下。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。”所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,津液偏渗,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越,或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的证状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其他症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。
接着看203 条,“阳明病,本自汗出,医更重发汗。”阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生,“更”就是“又”,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说“病已差”,发烧已经退了,“尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故。为什么大便干燥,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行排外?“当问其小便日几行”,这个时候你就观察他的小便的次数,“若本小便日三四行”,原来小便一天三四次,“今日再行”,今天只有两次,“故知大使不久出”,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”
凭什么知道大便它自己会排出来?因为小便次数由三四次减少到两次。这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面,又有一句话,叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,“无苦数少”,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬,无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下法的禁例。
204 条,“伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。”
这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形之热上扰胃脘,可以出现呕吐,那用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。
第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到祛除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调少阳病要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能以和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼用下法是可以的,单独的用三承气汤泻下是不可以的。
中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻,又伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的坏死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有大便、不排气,必然是存在的。绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这是阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻。肠梗阻的特征之一就是呕吐,梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚;但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条。这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多,那绝对禁下,一下病人准死亡。
下面看205 条:“阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是属胃所主,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证,指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的。你把一个心下痞的证候当做一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以205 条注家就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,在治疗上不要过早泻下;一种认为是一个心下痞证,这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰,如果误下的话,就更伤中气,导致下利不止。如果下利不止的话,那预后不好,下利能自止的话,预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢?提示阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。
206 条,“阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。”
阳明经脉行于头面部。“面合色赤”,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。这也就是我们前面曾经引用过的《伤寒心法要诀》中的阳明经表证,不是曾经谈到“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红,虽然它是阳明病,但是邪在经,没有入于腑,当然不可以攻。如果攻的话,就会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经的不可以泻下。
189 条的情况比较复杂,注家的认识也不尽一样,“阳明中风”,应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和,“腹满微喘”注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒,脉浮而紧”注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病,而且邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉,“若下之,则腹满,小便难也”,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,就会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪气在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 条,“阳明病,不能食,攻其热,必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕”。这里的“阳明病,不能食”,他是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。这种不能食,你要误认为是实邪阻滞,用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机,“所以然者”,之所以出现这样的情况,“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒,“以其人本虚,攻其热必哕”,原本就是个虚寒证,你去攻它的热,也就是说用苦寒药,那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话,不外是:1, 邪在经不可以下,2, 心下硬满不可以下,3, 呕多的不可以下,4, 胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题,今天的课就讲到这里。
联系客服