五苓散出自张仲景《伤寒论》，原为治太阳表邪未解内传其腑，以致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病之蓄水证而设。本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成，具有利水渗湿、温阳化气之功效。现主要用于治疗水湿内停之各种阳虚水肿等证。陈宝贵教授治阳虚水肿，也常用五苓散加减，收到不错的疗效。
基本方：猪苓10克，茯苓15克，泽泻15克，白术15克，桂枝10克，炒车前子15克，附子6克。水煎450毫升分早中晚三次饭后温服，每日１剂。
方解：方中用茯苓、猪苓、泽泻利水祛湿，更加炒车前子以渗湿，使水湿从小便而走，湿去则肿消；白术健脾除湿；桂枝、附子温阳助膀胱气化，气化则水行。诸药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功效。现代药理作用表明五苓散有较强的利尿、强心作用，还有调节水电解质平衡的作用。
加减运用：兼腹胀者，可加木香、槟榔等；兼元气不足者，加黄芪、人参等；兼阴虚者，加熟地、白芍、山药等；兼血瘀者，可加泽兰及桃红四物汤等；面部浮肿者，加麻黄、浮萍等。
典型医案
王某，男，65岁，2005年12月25日诊。
全身水肿5月。现患者面部浮肿，全身亦肿，下肢按之凹陷不起，食少，面色暗黄，舌滑苔白，脉沉细。
处方：猪苓10克，茯苓15克，泽泻15克，白术15克，桂枝10克，炒车前子15克，附子6克。3剂，水煎分早中晚温服，每日１剂。
二诊：水肿减轻，偶咳。上方加麻黄10克，杏仁10克，宣肺行水。服5剂肿消。又服3剂以巩固疗效。回访1年未见复发。
按 依据患者面浮，身肿，下肢按之凹陷，食少，面色暗黄，舌滑苔白，脉沉细，可诊断为水肿，辨证为脾肾阳虚证。可予五苓散加减治疗。二诊中考虑到咳嗽，故加麻黄解表而消肿，杏仁以止咳。全方共奏健脾渗湿、温阳利水之功效。辨证无误，故上方11剂而愈。又麻黄一药，用于面浮水肿，无论外邪内伤，皆有其效，惟要是里热者需加石膏，里寒者，需加桂枝、附子、细辛等。
陈宝贵教授指出，水饮代谢的失常主要与肺、脾、肾三脏最为密切。治疗水肿，主要有祛瘀行水、发汗、利小便，以及宣肺、健脾、温肾等治法。具体而言，上半身水肿，多用宣肺利水的方法，如加麻黄、浮萍，防风等药物，使水从汗解；下半身肿，多用利小便的方法，主要用泽泻、猪苓、车前子、肉桂、附子等药，使水从小便而去；脘腹部水肿，多用祛瘀行水的方法。此水肿，主要与肝脾二脏相关，多用祛瘀行水、健脾疏肝之药，如苍术、厚朴、三棱、莪术、当归、川芎等，需注意的是，有些中药祛邪同时易伤正，还需加入一些护正药物，做到邪正兼顾。
治疗水肿，尤以脾最为关键。因脾上承下达，具转输之功，不但为气机升降之枢纽，亦为水饮之道路关冲。如脾功能正常，余脏所致之水肿也较易治疗。此外，在健脾利水的同时，气机升降正常，也不容忽视。
临证凡饮水腹胀、水饮水肿、呕吐泄泻、身热头痛，甚或口干、目痒、咽痛、鼻干者老师多用五苓散，每用之似皆得心应手。然其使用之理，细细想来有明了者，有晦涩者，甚至有不知所云者。问及，师曰：“五苓散其实是一张调节全身水液代谢的方剂，全身无论何处出现水液代谢障碍，均可用之。”《本草疏证》记载有桂枝六种功效：“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行水，曰补中。”而在五苓散中，桂枝宣通阳气，通津液于周身，最终使得“水津四布，五经并行”。看来，桂枝当为本方之灵魂。五苓散也不单单只是治太阳膀胱之腑的方剂，而是通调三焦水液的方剂。
老师治一患者成某，女，56岁。2012年5月8日就诊。自诉每日清晨口苦，难以下咽，饮水亦觉难受。另鼻干、无涕，目干涩难以睁开。午后腹胀，坐立难安，慢走数公里亦不能缓解。纳欠佳，大便稀，小便正常。舌质淡，舌苔白，脉弦缓。证属寒湿困脾，阳虚水液不得布达。方以平胃散合五苓散加减。处方：生苍术12克，厚朴9克，陈皮12克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻18克，桂枝6克，柴胡9克，黄芩12克，蝉衣9克，炒莱菔子12克，生甘草3克。5剂，水煎服，早晚饭后温服。二诊自言服药后腹胀减轻，但饮水后胀。仍觉鼻干、目干，另唇干不喜饮，时觉身热。纳食尚可，大、小便正常，舌苔白，脉细弦缓。证属三焦失畅，气滞水停。处方：茯苓18克，桂枝6克,生白术18克，厚朴9克，陈皮9克，泽泻18克，猪苓9克，炙甘草3克，全瓜蒌12克。7剂，水煎服，早晚饭后温服。药后痊愈。
本案属“水证”无疑，水液流注周身，有余则或胀、或肿，甚则为逆，不足则目干、鼻干、唇干皆属此列。水液虽注于下焦，而三焦俱有所流，又水液的上承需要阳气的气化、推动。故若寒湿盛，阳虚无以蒸腾津液，水停于中脘即见腹胀，水不得向上泽润即目干、鼻干。患者午后腹胀，阳明胃土湿，不得腐熟水谷，复见寒湿下注，故而大便稀。因五苓散仅是行水之剂，祛除寒湿则需合平胃散，另加柴胡、黄芩者，取小柴胡汤使“上焦得通，津液得下，胃气因和”之意，且蝉衣有升清之功，炒莱菔子有下气之用，诸药相和，尽皆归于“引水”。二诊腹胀减轻，仅饮水后胀，寒湿已除；鼻干、目干、唇干者，水液仍不得上腾也。故方中加大术、苓用量，改苍术为白术，且合开胸行气之全瓜蒌，意在通调三焦之气，使水行且有制。《伤寒来苏集?伤寒附翼》有言：“白术培土，土旺而阴水有制也；茯苓益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗佐之，禹功可奏矣。”“盖水之得安流者，上为之堤防也；得以长流者，水为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行。”堤防者，制节也；蒸动者，火也，阳气也。仲景立方原意仅在脉浮，消渴，小便不利，表里同病，水失其制难以“安流”，而世之病者多在水难得“长流”。思及此，笔者对桂枝在五苓散方中的作用了然于胸。
冯某，女，43岁，1997年3月9日初诊。
主因咳嗽遗尿月余。患者1月前因受凉而致咳，在当地某人民医院经静脉给药，口服抗生素、止咳化痰药治疗，咳嗽并未减轻，且逐渐加重。家属要求中医诊治。观其患者咳嗽为阵发性干咳，频繁发作，咳时遗尿，湿透衣裤，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细微数，血、尿检查未见异常。
方用：五苓散加味，茯苓20克，猪苓15克，桂枝10克，白术12克，泽泻25克，五味子12克，炙冬花12克，杏仁10克，党参15克，炙甘草6克。
服上方3剂后，遗尿已减大半，咳嗽减轻。继上方再服5剂，诸症皆除。
按 《素问·咳论》云：“膀胱咳状，咳而遗尿。”尿者，水液也，其正常代谢有赖于肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的不同作用而完成。本案与肺和膀胱的功能失常甚为密切，肺为水之上源，膀胱为水之下源。表邪随经入里，致使膀胱气化失职，水气上逆于肺，肺失宣发肃降，而发膀胱咳。故用茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化气。加党参、炙甘草，意在增强健脾化湿，脾气行则水行，脾运健而防水之堤自固。配五味子、炙冬花、杏仁，益肺气而行宣发肃降之令，使肺金之治节有权，脾土之转输不息，肾关之开合得宜，膀胱气化有职，故尿液顺其常道按时而下，未治咳而咳止，意在审因论治。
| 冯世纶应用五苓散经验 |
| □ 项仁海 黑龙江省绥滨县人民医院 |
冯世纶教授
《伤寒杂病论》为方书之祖，临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎，必是精通此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方，其中约50个方子临床应用频率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适应证，从而提高临床疗效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授，半年来亲历冯老临证应用五苓散，信手拈来，疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢？冯老又是如何应用呢？下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方的经验。
冯世纶医案
夜里阳强易举
某男，65岁，2011年9月23日初诊。
刻证：夜里阳强易举10多年，每夜最多阳强13次，需要小便或很长时间才能恢复常态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，纳可，舌暗，苔白略腻，脉弦细。
处方：桂枝10克，茯苓12克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，知母15克，七剂，水煎日二服。
2011年9月30日二诊，阳强从每夜13次减少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服药前阳强需要小便后方能缓解，现醒后即可缓解，无阳强时不起夜，苔白略腻，脉弦细。处方：上方加生山药10克，七剂。
结果：显效。
解析：初诊时患者主诉夜里阳强，据口偶干，夜尿频，苔白腻，脉弦细，冯老辨为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲，阳强亦为阳性证，属阳明，是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停，新水不得吸收。机体欲排出内停水毒，故小便数。苔白腻亦里饮之应，小便数伤津液，故脉弦而细。二诊阳强次数明显减少，可证一诊辨证选方准确无误，方证对应，效果显著。一诊加性味苦寒之知母，增强清阳明之力，兼以补虚；二诊加生山药治疗大便次数多，兼补虚。后世见阳强，伴口干皆认为阴虚，谓阴虚生内热，虚热向上熏蒸而口干，热扰阴器而致阳强易举，常用大量养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗，疗效不佳，反不如经方疗效迅捷。
某男，29岁，2011年9月22日初诊。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同煎），七剂水煎，日二服。
结果：显效。
解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解，尿略频，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。冯老不受病名所囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精简、疗效突出之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去湿之力，兼养正。
笔者医案
某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会诊。
笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤小豆当归散加血余炭方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。
结果：一剂明显改善。
解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有通便之功，用量宜大。
甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。
《伤寒论》对五苓散的记载
72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。
244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
历代医家对五苓散的解读
《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦可用水调服之”。
《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散，重则茵陈汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散，胃苓汤之类，皆可除湿止泻”。
胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读
胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆，渴而小便不利者。
１．小便数而致大便硬，何以还用五苓散以利小便？历来注家以为条文有误，此皆只知利尿药能治小便不利，而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适方，使水毒得以排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
２．渴的原因：小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，但机体缺乏水液的滋润，故渴欲饮水，虽饮也只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。
３．水逆：小便不利，饮停不消，故再饮则吐。
４．心下痞为胃中虚，水乘之逆迫于心下所致。
小 结
发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳明太阴合病。临证中有上三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可有良效。五苓散方如此，《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理法，而非全貌。临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂型，或变化煎服方法，或合方，即可变化出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。
胡希恕先生慧眼识真经，仲景之方法得以继承发扬，冯世纶教授不余遗力，通过网络教学、临床带教、学术会议全方位传承经方，让中医瑰宝大放异彩
五苓散一方源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成。五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。可用于现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。
笔者有一次在门诊治疗一因急性膀胱炎被一家西医医院收住入院的老太太。住院后用抗生素治疗，两三天后，热退。一个星期后，尿的化验正常了，但依旧尿频、尿急、尿痛。笔者诊查后发现，虽然患者的尿常规正常、尿培养是阴性的，但患者晚上心烦，睡不着觉，少腹不舒服，小便频数，符合《伤寒论》五苓散证，就用五苓散治疗。3天后她的家属打电话说，患者服药当天小便量就多了，大便拉了2次，当天晚上睡得非常踏实，不再心烦。第2天早上起来，小肚子也舒服了。于是办了出院手续。
另外一次在门诊遇到一个糖尿病肾病水肿的患者，这个患者高度水肿，用利尿剂量很大，但是利尿效果不好，并且伴有自觉烦渴、心悸、胸闷、少腹胀满，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。笔者辨证为五苓散证，给予五苓散加减治疗一周后，水肿明显消退，后经过中西医结合进一步治疗，患者病情稳定好转。
另外，五苓散对体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、甘油三酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各15克，白术20克，桂枝6克，研为散剂，每次服3克，早晚各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体有较好的疗效。
五苓散出《伤寒论》，原书将泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。现代多做散剂吞服，每服3～6克，或作汤剂水煎服。小儿可根据体重、病情等控制剂量，但一般不宜过轻。
贵州名医石恩骏教授治疗小儿秋季腹泻（简称秋泄），常用此方。秋泄系小儿秋冬季最常见之腹泻，为感染轮状病毒所致，常见于6～24个月之婴幼儿，临床表现为“三多”（即大便量多、水分多、次数多），为自限性疾病。然处理不及时，亦常出现脱水和酸中毒，目前西医尚无特殊治疗方法。中医学认为小儿“脾常不足”、“肾常不足”，最易感受湿邪，使脾胃功能发生障碍，而引起泄泻。《素问·阴阳应象大论》篇云：“湿胜则濡泄”，《难经》曰：“湿多成五泄”，皆直言病因。然石氏认为，小儿秋冬季脾胃每易为寒湿所困，故而秋泻系小儿脾肾两虚复感寒湿入侵，导致肾虚无以暖脾，而致脾运失常发生泄泻，与一般的小儿泄泻有着显著区别。因五苓散能温肾健脾，化气利水，故用治该病，似切实用。
方中以泽泻渗湿利水为主，猪苓、茯苓帮助利湿，复以白术健脾，则能更好发挥运化水湿之作用；桂枝一药，宣通阳气，助全身气化以利水。然临床运用时，石氏常在此方基础上辅以葛根升清降浊，鼓舞脾胃清阳之气上行，同时配合车前子利小便实大便。亦常根据小儿脾肾不足之生理特点及《本草纲目》云其可“治肾泄”之记载，增入补骨脂一药，疗效有所加强。石氏认为，五苓散不惟治秋泄有殊效，随证加减，治四时之腹泻，亦能获取良效。如呕吐明显者加藿香、竹茹；高热烦渴加知母、木瓜；大便腐臭加山楂、谷芽；四肢发凉加制附片、官桂等。
石氏认为，五苓散治疗小儿秋泄，疗效确切，可作专剂观之。
病案举例：姚某，男，10个月大，2002年12月13日初诊。20多天前因腹泻水样便而就诊于多家医院，均诊断为“秋季泄泻”，予双黄连颗粒、思密达、乳酶生口服，静脉补液，始终不能治愈。刻诊：腹泻水样便，每日达10～15次，且量多，神疲纳少，呕吐腹胀，舌淡苔白，指纹淡红。此脾肾内虚，外受寒湿，湿邪困脾，发为泄泻，当温肾健脾，升清降浊，予五苓散加味。处方：泽泻12克，猪苓10克，茯苓10克，白术10克，桂枝3克，补骨脂6克，车前子6克（包煎），葛根10克，藿香6克，木香6克（后下），砂仁6克（后下），甘草3克，水煎频服。两剂后腹泻停，呕吐止，精神转佳，已喜进食，病告痊愈。
五苓散出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，书中涉及此方证之条文共计8条，对该方的系统分析一直以来见解颇多。《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有……非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”这说明人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。笔者认为水液代谢即为司水液之气的运动变化，可分为人体表里的水液输布代谢，即横向气机运行和人体上下的三焦水液代谢，即纵向气机运行。五苓散证各条均可从此两方面辨析。
外有郁滞 则表里不和
《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的便是第71～74条，其主要症状均为表证，渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时，或对其表证不予论述，或言其仅为兼证，可有可无；即使有言五苓散证为表里同病的，也多认为此为表邪入里，影响气化致水液输布失常等。对此，笔者认为在病位上虽看似有表里两处，但病机却是统一的。
人体正常水液代谢，首先是水液运行的三焦水道要通畅，另外需表里内外气机调达。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对人体津液整个运化过程的概括性阐述，其中既有上中下三焦参与，又有“水精四布，五经并行”，指明身体内外均参与水液代谢；《灵枢·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，亦指明腠理毫毛与三焦膀胱有着表里对应的关系，可见水液代谢与三焦通达和腠理开阖的功能密切相关，腠理毫毛郁滞可影响三焦水道的通畅，甚至整个水液代谢过程。
汗、小便为水液代谢的产物。笔者认为，异常的汗出直接造成了水液代谢的紊乱，同时可使司水液代谢之阳气亦随之外越出表，则体内此气遂虚，不能正常运化输布水液，故出现“渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“小便不利”等。阳气外越故出现“脉浮”、“脉浮数”、“微热”等表热证。故五苓散证之第71～74条实为司水液代谢之气滞于表、虚于里，使气机失于正常运行而出现的一组症状。气滞于表使交通内外之气机受阻，愈发影响体内水液正常代谢。第141条“肉上栗起”，亦为汗出后司水液代谢之阳与水液一起郁于表而内气机失调，均应用五苓散温阳化气以补内之虚，和解表里以通外之滞，故服药后曰“汗出愈”。
内有阻滞 则上下不通
《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径，同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器，其囊括了人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍，可使水停于体内，水停又可加重气机郁滞。
《伤寒论》第156条曰：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”即为气机郁于心下，使水液失于正常输布，津不上承而口渴，水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。为水液代谢失常，水停于脐下，水停又进一步阻滞气机而致吐涎等，亦为三焦水道不通，予五苓散通调之。
《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热，身疼痛”之症，据前所述，则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。
五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。
五苓散方解
首先，五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水，且据现代药理研究，桂枝有直接利水作用。五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行，白术、茯苓共奏益气健脾之效，脾胃为中焦气机之枢，脾气健运则气机易于复常；桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，此可荡涤上下各部位的水道郁滞，使水液代谢之气机正常，此谓通调上下。另外，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，再以多饮温水，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅而“愈”，此谓和解表里。此外，茯苓、白术健脾益气，白术、桂枝通阳化气，三药相配可补气之虚，助气之运，以纠正其因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓，更可说明此方是用于调节而非利尿。
笔者以为，人体水液代谢自成体系，司水液代谢之气应为专司水液代谢之气，为元气所化，但与卫气、宗气、营气有所不同。因“汗”为水液代谢产物之一，异常汗出则可使该气由里而走表，郁滞于外，进而可能造成内之水液代谢失常。从方药来看，五苓散五药均有利水作用，与水液有直接关系，可调节水液代谢之气机，故选之补气或温阳化气才可作用于水液代谢，起到调节作用。五苓散则为和解表里，调节升降，通畅内外上下各处之气机，为专司水液代谢的和剂。
五苓散可以利水渗湿,助阳化气,是治疗太阳蓄水证的经典名方。悸、眩、渴、烦、吐涎沫、小便不利、脉浮是本方方证识别关键；脱水与蓄水并存是本方证病机关键。笔者运用本方治疗高血压病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性肠炎、脂肪肝、慢性肾炎、内耳眩晕症均取得一定疗效,兹举该方验案两则。
案一：频发室性早搏
曹某，男，72岁。初诊日期：2009年7月6日。
主诉：心慌时作5年，乏力思睡半年。患者自5年前开始出现心慌不适，时作时止，活动后减轻，伴胸闷，无胸痛。曾前往某医院检查，诊断为心律失常：频发室性早搏、二联律，给予倍他乐克口服，服药后心率常低于60次/min而停服，心电图提示心肌缺血改变；半年前开始出现体力下降，现症为易疲劳，下午头昏沉如裹，阴雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰数口，口不渴饮；稍有劳作必腋下出大量黄汗而浸透衣物；睡眠梦多，早醒；易尿频、尿急、尿无力，夜尿3次；舌淡红，苔薄黄腻，脉沉涩结无力。既往有慢性支气管炎病史多年。西医诊断：心律失常、频发室性早搏；中医诊断：心悸。辨证：心气不足，水饮凌心。治法：补益心气，温化水饮。拟五苓散、茯苓杏仁甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、桂枝茯苓丸、四君子汤加减。处方：党参20g，炒白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍药10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。
二诊：患者服用上方3剂后自觉体力明显好转，神清气爽，头昏沉消失，咳嗽咳痰减，胸闷消失，未觉心慌，腰酸痛减轻，且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾也得到明显好转；面色黄黯，体胖，肌肉松；舌质淡红，苔薄白，脉较前转浮，且有力。查：心率72次/min，节律不齐，早搏4次/min。拟上方加防己10g，生黄芪20g，改桃仁15g，赤芍药15g，另外每次冲服三七粉3g，每日2次。
三诊：患者电话告知坚持服上方1个月余，体力基本恢复正常，头晕胸闷消失，黄汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿频减，夜尿减至1至2次，腰酸痛消失，腿脚较前灵便；平常自察脉搏，每分钟偶尔可及早搏1至2次，但不觉心慌。半月前因家属生病奔走劳累，今日自觉心慌明显，自察脉搏发现每一次正常脉搏之后必定有一次停顿，遂服二诊方药1剂，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，嘱咐患者继续服药巩固，注意休息。随访至今未复发。
按：本案患者初诊时见其心悸、头晕于阴雨天加重，下肢肿、口不渴饮、脉沉，病机属水饮凌心，为典型的五苓散证，且吉益东洞《药征》谓茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，黄煌也认为茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大剂量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草汤可以宣肺化饮，胸闷气短是本方方证关键，该患者胸闷、心慌、咳嗽咳痰，病机属水饮犯肺，这是典型的茯苓杏仁甘草汤证。肾着汤可以健脾除湿，自觉身体沉重，上楼或远行尤甚，容易腰部发冷、沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛，属寒湿痹阻腰部，故取肾着汤以温化，且取大剂量白术30g以“利腰脐之气”。患者有前列腺肥大病史，夜尿频，下肢静脉曲张、瘀斑，脉沉涩，是瘀血阻滞下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考虑前列腺肥大虽属瘀血内阻之实证，但实质以肾虚为本，故方中加枸杞以补肾。药后患者症状好转，心悸改善，提示方证的对。二诊时患者诉说多年的黄汗好转，可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中加防己、黄芪合成防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤益气利水、固表止汗。患者皮肤黄黯，形体肥胖，为“黄胖”体质，符合茯苓、黄芪药证，可用茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发，本方起效迅速，提示茯苓类方所定之“悸”不仅仅包括功能性心律失常导致的心慌，还包括器质性心律失常，且一旦认准心悸属茯苓药证，必须大剂量运用方能起效。
案二：脂肪肝
刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。
主诉：腹胀2月。患者2月前无明显诱因出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方：泽泻10克，茯苓15克，猪苓10克，炒白术12克，桂枝10克，五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后称最大的感觉是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。
按：患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，笔者始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。
从该病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为“水痞”，其肥胖当为“水胖”，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指征。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服，并且药后还需“多饮暖水”至汗出方可。
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