【3期 专题论坛】腹腔镜直肠癌术中左结肠动脉保留的意义

本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2018,21(3) : 272-275

作者：李心翔  李清国

摘要

腹腔镜直肠癌根治手术中对于左结肠动脉（LCA）的处理方式在学术界一直存在争议。通常根据对肠系膜下动脉（IMA）结扎的位置不同，将其分为位于腹主动脉起始部位的高位结扎和位于LCA以下、保留LCA的低位结扎。对保留LCA争议的焦点主要在于是否有临床意义、是否影响肿瘤根治效果和是否增加手术难度这几个方面。一些学者认为，保留LCA会妨碍IMA根部的淋巴结清扫从而影响术后分期和预后，且延长手术操作时间和增加吻合口张力。近年来，一些回顾性的临床研究证实了保留LCA的临床价值。本文结合既往的临床研究和笔者在临床实践中的体会，对保留LCA在降低吻合口漏风险中的价值及其对清扫IMA根部淋巴结的影响进行阐述，创新性提出了'肠系膜下动脉三角区域[由腹主动脉、肠系膜下静脉（IMV）/LCA和IMA构成]淋巴结'这一概念，代替传统第253组淋巴结；如将这一区域淋巴结清扫干净，保留LCA与否都能达到肿瘤学根治的效果。此外，笔者提出以血管为中心入路的全直肠系膜切除，在IMA进入腹主动脉的根部打开一小窗，沿着IMA向上分离直到LCA的起始部，沿着LCA向根部清扫，将脂肪淋巴组织作整块切除。在流程标准化之后，以血管为导向保留LCA的淋巴结清扫并不增加手术难度，有助于该区域淋巴结整块清扫和保护肠系膜下神经丛，达到同样的肿瘤学根治效果。

自从1982年Heald教授提出的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念被广泛接受并应用到临床上以来，直肠癌的局部复发和远期生存均有了显著的改善^[1]。随着微创技术和器械的发展以及高级别循证医学证据的支持，腹腔镜直肠癌手术应用越来越广泛，包括TME在内的腹腔镜下操作原则也得到了一定的规范^[2]。然而，对腹腔镜TME手术中肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）结扎位置的问题，学术界存在两种截然相反的观点，即保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的低位结扎和不保留LCA的高位结扎。而关于哪种处理方式更加有优势，目前尚未有高质量的随机对照试验研究（randomized controlled trial，RCT）结果公开发表。对于选择哪种处理方式，尚没有一个明确的指南推荐。本文从笔者的临床实践和体会出发，结合文献报道，分别从保留LCA的临床意义、对肿瘤根治效果的影响和是否增加手术难度这几个方面去讨论其价值。

一、保留LCA是否有临床意义

保留LCA可以增加吻合口及近端肠管血供。根据以往经验，可通过观察肠管颜色、出血情况和血管搏动判断吻合口血供。近年发展起来的一些新兴方法如激光多普勒血流仪，也可证实保留LCA及其上升支，可以增加吻合口的血流灌注，理论上可以降低吻合口漏的发生率^[3]。笔者通过荧光血管造影技术发现，用血管夹夹闭LCA可以显著降低近端肠管的血供，近端肠管的血供可由9.2 IU/s下降至5.4 IU/s，提示LCA对于左半结肠的血供至关重要。见图1。

Riolan动脉弓是由结肠中动脉左支和LCA升支之间的吻合支，它对于吻合口和近端肠管的血供至关重要，而中国人Riolan弓存在率约7.6%^[4]。对于那些Riolan弓缺如的病例，左半结肠仅依靠IMA供血，高位结扎易发生吻合口缺血性改变。黄俊等^[5]通过术前腹盆腔增强CT血管造影发现，Riolan弓缺如是腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素，并推荐对此类患者行低位结扎加高选择性淋巴结清扫。所以从解剖学方面来看，保留LCA能够有效避免Riolan弓缺如所带来的术后吻合口漏和肠坏死的风险。此外，对于一些特殊人群如合并糖尿病或动脉硬化的患者，其循环血流灌注降低，术中保留LCA会有助于降低术后吻合口漏的发生风险。

Hinoi等^[6]回顾性分析了多中心的腹腔镜下中低位直肠癌前切除术的数据，同样发现,与不保留LCA相比，保留LCA可显著降低吻合口漏发生率。此外，国内回顾性研究也表明，保留LCA除了可以降低吻合口漏的发生率，还可降低吻合口狭窄、排尿及性功能障碍等并发症的发生率^[7]。这些研究结果都可以说明，保留LCA有一定的临床价值。

二、保留LCA对肿瘤学疗效的影响

一项荟萃分析结果表明，高位结扎和低位结扎在远期生存方面差异无统计学意义^[8]。然而，Chin等^[9]通过回顾性分析1389例行高位结扎的乙状结肠和直肠的患者临床病理资料和预后，发现高位结扎可以使IMA淋巴结有转移的患者显著获益，他们认为，低位结扎将会导致转移的IMA淋巴结残留在原位，从而会使肿瘤进一步扩散到远处器官。

Kanemitsu等^[10]的研究结果也显示，有第253组淋巴结转移的患者，高位结扎IMA可以使他们5年生存率达到40%。这些研究结果都提示了清扫第253组淋巴结的必要性。然而，这两项研究的局限性显而易见，就是缺乏一定的对照组，且高位结扎并不是彻底清扫第253组淋巴结的唯一方式。

对于哪一类患者需要进行IMA根部淋巴结即D₃淋巴结清扫？这与术前T分期密切相关。笔者所在医院的数据表明，T₁期时，第253组的淋巴结无转移，T₂期转移率为0.95%（1/105），T₃期转移率为5.22%（6/115），T₄期转移率为6.12%（12/196），这与之前台湾和日本回顾性研究的数据基本一致，提示在病灶达到T₂期以上时，理论上都存在着第253组淋巴结的转移，对于这些患者，清扫IMA根部淋巴结是非常有必要的^[9,10]。所以，目前争论的焦点之一在于保留LCA是否能够完成彻底的IMA根部淋巴结清扫，获得准确的分期指导后续治疗，改善该组淋巴结有转移患者的预后。

已有研究结果显示，保留LCA的腹腔镜直肠癌手术可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫^[7]。笔者认为，保留LCA和完整清扫IMA根部淋巴结并不矛盾，为了能够将第253组淋巴结进行完整的切除，笔者在临床实践过程中，提出了'肠系膜下动脉三角区域淋巴结'这一新概念，代替了传统第253组淋巴结的概念，这种概念可能比较适合在保留LCA的情况下进行操作上的统一。该区域由腹主动脉、肠系膜下静脉/LCA和肠系膜下动脉构成，见图2。笔者认为，如果将这一区域淋巴结清扫干净，不管保留LCA与否，都能达到肿瘤学根治的效果。

沈荐等^[11]通过回顾性分析322例腹腔镜直肠癌低位前切除术患者的临床与预后数据，发现保留LCA和廓清IMA根部淋巴结的远期疗效与于IMA根部结扎切断血管相当。Yasuda等^[12]回顾性分析了'高位结扎'和'低位结扎加IMA根部淋巴结清扫'对预后的影响，同样发现，两种处理方式对总体生存（overall survival，OS）和无复发生存（recurrence free survival，RFS）影响相当，即使在有淋巴结转移者中，两组患者的生存率差异也无统计学意义，证实了保留LCA同时完整清扫IMA根部淋巴结的肿瘤学安全性。

三、保留LCA是否增加手术难度

很多学者提出，保留LCA的同时清扫IMA根部淋巴结，会在一定程度上增加手术难度，延长手术时间^[13]。钟鸣团队的回顾性研究也报道了在手术时间方面，腹腔镜低位结扎组要高于高位结扎组^[7]。然而，Sekimoto等^[14]的一项前瞻性研究结果表明，与高位结扎组相比，腹腔镜低位结扎组有着相似的淋巴结清扫数目，且不延长手术时间和不增加术中出血量。

笔者提出以血管为中心入路的TME，与传统的处理方式有所不同，并不优先分离平面，而是在IMA进入腹主动脉的根部打开一小窗，沿着肠系膜下动脉向上分离，一直分离到LCA的起始部，沿着LCA向根部清扫，将脂肪淋巴组织作整块切除，由于肠系膜下动脉三角区域是第253组淋巴结转移的重要区域，只有将该区域淋巴结整块切除，保留LCA才有意义和价值。一般采用先静脉后动脉的离断，对静脉的走行辨认清楚，对于保证清扫过程中视野的清晰尤为重要。对于部分病例，可以对其进行单纯的第253组淋巴结分块区域清扫，对肠系膜下动脉三角区淋巴结脂肪组织完全地掏空，清扫范围仍然是按照血管之间的关系来定义的肠系膜下动脉三角区域，从IMA根部的左侧到LCA的左侧。在分离过程中对层次和间隙把控是极其重要的，对于肥胖的患者，层次容易走深，可能会损伤到肠系膜下神经丛。对于分块区域清扫的淋巴结进行单独的送检对判断第3站淋巴结是否有转移和未来的研究可能有一定的帮助。而且无论是整块清扫还是分块区域清扫，都符合无瘤操作原则。所以，以血管为导向，保留LCA的淋巴结清扫，在流程标准化之后，并不增加手术难度。

综上所述，保留LCA的D₃淋巴结清扫从技术上来说是安全可行的，且可以最大限度保障近端肠管的血供，有助于减少吻合口漏的发生，不影响肿瘤学根治效果。但是就目前有限的证据来看，其临床获益还需更多高质量RCT研究去证实。

参考文献(略)