仅供医疗专业人士参考
杨刚
江苏省人民医院心内科副主任医师
江苏省心电生理起搏分会工作秘书。擅长快速性心律失常的射频消融比如：房颤、房速、房扑、室上速、室速等。
在最近的手术中，做到了这样一个病例，与各位同道分享，有请指正。
一、病人信息
⏩ 患者男性，68岁；
⏩ 2月前因“夜间常出现心悸，偶有胸闷，无头痛”，查心电图为持续性房速。2年前因发作持续性房颤行射频消融术。
⏩ 查双源CT：心房及心耳无血栓。
图一：心动过速发作ECG和CS图
图一是患者上台时心动过速发作的体表ECG和CS电图。 心动过速CS7-8最早，周长为270MS，下壁导联为正向，V1导联为正向。
图二：左房激动标测图
根据患者发作时体表ECG图及腔内CS电图，并结合2年前行PsAF消融手术史，考虑左房AT。我们应用了AutoMap功能做了这副激动标测图，可以看到在图二的标测中，LA的LAT时间已经占满全周长270ms。LA后壁从上而下激动，游离壁和间隔面均从下而上激动，提示LA顶部依赖的折返。
图三：LA顶部局部电位
图中所示是在LA顶部标测到的局部长时程缓慢传导电位。
图四：LSPV和LIPV电位未恢复
考虑患者是PsAF射频消融手术后，所以首先探查各个肺静脉电位情况。LSPV和LIPV电位未恢复，如图四。
图五：隔离RSPV 和终止心动过速
图示在顶部隔离右上肺静脉，并且在缓慢传导区消融终止了心动过速。
图六：隔离RIPV
图六隔离了右下肺静脉（延迟的电位）。
图七：电压图
图示是左房的电压图：低电压区（LVZ：0.1-0.4MV）及移行区（TZ:0.4-1.3MV）。
图八：后壁BOX
根据左房电压图予以个性化消融，图八行后壁BOX隔离。
图九：程序刺激诱发另一种心动过速
静滴异丙肾上腺素，CS7-8 S1S2刺激诱发出另一种心动过速CS9-10最早，周长为270MS，2：1下传，发作不持续。
图十：心动过速发作不持续，无法标测
由于心动过速发作不持续，不易进行激动标测，可通过导管摆放于左房不同位置快速定位预判心动过速发作机制，图十可见CS近端传到远端，再由LAA传到LA前壁，最后至间隔面，可覆盖整个心动过速周长，故预判为二尖瓣环房速。
图十一：心动过速发作，完成激动标测图
待心动过速发作持续时，完成激动标测图，提示二尖瓣环逆钟向房速，佐证之前的预判。
图十二：消融终止心动过速
消融前壁线，在瓣环附近终止心动过速。
图十三：验证阻滞
PV导管置于LAA，起搏PV验证前壁线阻滞。
总结
1. 使用Auto Map进行高密度的激动标测，本例中左房采点4063个，可以获得更多的信息：激动传导方向、电压信息等等。
2. AF术后的大折返AT多数为围绕二尖瓣环、围绕肺静脉环（顶部依赖）的折返。这种形式的激动可以通过导管摆放快速定位预判其机制，并通过标测、拖带等方法证实。比如这个病例中第二种心动过速发作不持续、不方便标测，先通过导管位置快速预判是二尖瓣环折返。待AT持续发作时激动标测证实。
3. 激动标测还需要结合拖带标测进行考虑，成功拖带后的回归周期（PPI）对心动过速的发生机制会有更加明确的提示。
4. 运用高密度标测导管进行高密度标测能在一定程度上揭示关键峡部所在。
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