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怎样对非酒精性脂肪肝患者进行生活方式干预？听听张晶教授怎么说！
在刚刚过去的第九届全国非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病学术会议上，来自首都医科大学附属北京佑安医院脂肪性肝病诊疗中心的张晶教授做出了题为“非酒精性脂肪肝生活方式干预策略”的报告，报告重点针对NAFLD患者生活方式干预中的饮食和运动两个方面进行了介绍。
四个方面管理NAFLD
张教授首先介绍了NAFLD患者管理的四个方面，分别为药物治疗、控制相关风险因素、外科手术和生活方式干预。其中，生活方式的干预是目前治疗NAFLD的基石，重要且有效。
目前的药物治疗仅限于病理证实的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝纤维化患者，并且缺乏有效药物，治疗效果有限。
控制相关风险因素包括了戒酒、降低血脂、控制心血管疾病。
外科手术包括减肥手术和肝移植两种方式，其中减肥手术适用于重度肥胖、疑似或确诊为NASH的非肝硬化患者；肝移植适用于NASH肝硬化患者。
生活方式干预是指通过饮食控制及运动降低脂肪变的风险，研究结果表明能量摄入减少30%以上或≤750-1000kcal/d，可以明显改善肝组织病理学表现（炎症、气球样变、纤维化）。
控制饮食是重要的干预方式
在NAFLD患者的体重管理中，减轻体重是一个目标，但是只有在摄入的热量小于消耗的热量时（图1），才可以达到这个目标。
图1. 减肥的唯一方法
举个例子，一个185磅（约84Kg）的人以15分钟1公里的速度行走，1小时可以消耗200大卡，但是这200大卡的热量其实仅相当于4块巧克力饼干，或者1.5勺冰激凌或不到两杯酒的热量。张教授同时还列举了许多平时生活中常见饮食与运动量之间的换算关系（图2）。这样就不难看出，运动消耗的能量是可以被饮食抵消的，所以控制饮食就显得尤为重要。
图2. 常见高热量饮食与运动量之间的换算关系
张教授指出，饮食控制中最重要的是总热量的控制，总热量的控制程度应取决于患者的BMI（图3）。
图3. 每日总能量的计算
另外，目前减重的饮食模式有三种，分别为高蛋白饮食、限能量平衡（代餐）饮食和轻断食。不同的饮食模式有各自的优缺点，虽然目前比较推崇的是轻断食，但应根据患者身体状况的不同进行个体化的选择。
表1. 控制体重的饮食模式
从饮食结构方面进行考虑，目前最科学的饮食结构为地中海饮食（图4）。
图4. 地中海饮食
多项研究结果表明，对肝脏有益的食物包括了蔬菜、富含纤维的食物、鱼、地中海饮食、咖啡；对肝脏有害的食物包括了红肉和加工肉类、胆固醇、抽烟、糖。
还有研究表明，每天三杯咖啡，对脂肪肝有防治作用，但是这里的咖啡指的是不加糖和可可脂的咖啡，口味对于我们来讲并不是很友好，也很难有人会坚持下去。
另外美国一项10年的流行病学调查结果表明，糖消耗增加后，NAFLD和肥胖的发生率会随之增加。
小结一下：
饮食控制比运动更重要；
总量控制比成分控制更重要；
最好的饮食结构是地中海饮食；
三种饮食方式各有优缺点；
限制糖，特别是果糖和红肉、脂肪的摄入。
控制饮食＋运动才是更好的管理方式
虽然控制饮食可以达到很好的效果，但是并不是所有的人都可以坚持下去。另外单纯的控制饮食可以导致肌肉组织的减少，过度的节食会导致基础代谢率降低，从而热量消耗减少，节食效果减弱；如果长期过度节食，也会增加营养不良的风险。
研究结果表明，运动对于脂肪肝的改善独立于体重减轻。这主要得益于运动可以减少氧化应激、减轻炎症反应。
张晶教授详细为我们讲述了脂肪肝患者运动的基本原则：
每天坚持中等量有氧运动30min，每周5次，或者每天高强度有氧运动20min，每周3次，同时做8~10组阻抗训练，每周2次；
总运动量：每周150-300分钟；
运动处方实施进程：适应期、提高期、稳定期；
适度运动（携带轻度负荷、平地骑自行车或打网球至少10分钟），可预防或减轻脂肪肝；
中等强度运动（代谢当量为3.0-5.9）不能改善NASH或纤维化；
高强度运动（代谢当量为≥6）能够改善NASH，再提高一倍可能改善纤维化。
注：代谢当量（mets）也被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5毫升氧气，大概相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。
随后，张教授对原则中的相关概念进行了解读：有氧运动是指强度低且富韵律性的运动，它可以刺激机体各生理功能惰性，使呼吸、循环系统功能提高，体内不能发生乳酸堆积，心肺功能保持稳定状态。对于大部分患者来讲，比较科学的中等运动强度包括了快步走、游泳、舞蹈等运动方式。此时，患者会有感觉稍累、能说话但不能唱歌、适宜环境中微微出汗的感觉，运动时的心率为最大心率的64%-75%。而高强度运动包括了负重远足、有氧操、快速骑车等。
阻抗运动包括了弹力带训练、引体向上、仰卧起坐、器械练习等，它可以提高机体肌肉含量，并改善胰岛素抵抗、高血压等危险因素，提高基础代谢率，建议每周2-3次，每次45分钟，以没有疼痛、没有显著疲劳为度。
关于运动中的安全问题，张教授指出，应该做到“酸加、痛减、麻止”三方面。“酸加”指出现酸的感觉提示乳酸堆积，可以再增加运动量；“痛减”指出现痛的感觉时应适当减少运动量；“麻止”指出现麻木感觉时就应休息，必要时就诊。
饮食控制联合运动的方式理论上是有很好的效果，但是相关研究较少，有荟萃分析结果显示联合饮食控制和运动的方式，比单独饮食控制可多降低体重1.14Kg，也能够改善肝脏酶学、肝脂肪含量、组织学等。
张教授在最后总结道：饮食控制和运动是各阶段脂肪肝的基本治疗方法，虽然理论上同时进行饮食控制和运动效果会更好，但这个理论仍需要未来数据的支持。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：Eason
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