人们期待有一天可以治愈所有的疾病，而现实并不能催生出一种无所不能的医学。今天我们所面对的医学问题，远比以往任何时候更多、更复杂，无论是医者、患者或家属，都应该用时代的眼光辩证地审视医疗过程。医疗损害案件涉及医学专门性问题，不仅是一个法律问题，更是一个医学问题，医疗规范及法律规则的交叉点成为判断是否尽到了注意义务的关键。
正如英国著名侵权法学者弗莱明教授所言，“较之于侵权行为法中的其他问题而言，因果关系最为困扰法官和学者”。这一点，在医疗损害案件中的表现更为突出。医疗行为与医疗损害之间的引起和被引起关系，即医疗行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗行为所产生的后果，印证医疗行为是否存在过错，以及医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系是关键。虽然医疗过错的责任程度，应由法官综合各种证据做出裁决，但在目前司法实践中，医疗损害鉴定意见中是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果是否有因果关系及过错在损害后果中的参与度的结论是法官裁量医方是否承担侵权赔偿责任和责任程度的主要依据（很多时候是裁量的唯一依据）。
本文主要围绕医疗技术侵权，结合本人近年代理的医疗侵权诉讼，谈谈如何探寻医疗过错行为和损害后果的因果关系，如何向鉴定专家呈现完整的因果关系逻辑链，并现场回应专家组的专业问询，体现律师在医疗鉴定环节中的独特价值，以专业技术能力影响鉴定结论。
代理患方
某女性患者，64岁，因“风湿性联合瓣膜病，心功能2级”于2012年8月7日入住盐城市XX医院心胸外科，8月12日行“体外循环下双瓣置换术”，病变的主动脉瓣及二尖瓣由机械瓣置换，术后2周治愈出院。10月18日因“反复高热、畏寒三天”再次入院，拟“脾梗死”治疗9天后，突发“脑出血”，11月12日死亡。
患者的儿子是位临床医学专家，他认为母亲在医院诊疗过程中，医方存在过错。首次鉴定的医学陈述由他本人撰写，该陈述指出医方过错在于：医方在患者第二次住院时活血化瘀治疗的药物应用违反药物规范使用指南、脑出血的诊治有延误、病历记载有疏漏。首次医疗损害鉴定在2014年11月，鉴定专家组并未认同患方指出的医方过错。盐医损鉴【2014】32号鉴定报告意见为：“盐城市XX医院对患者医疗行为不存在过错”。
2016年11月患者家属委托我代理本案在江苏省医学会的再次医疗损害鉴定。
通过研究病案、查询医学文献，一系列的疑点浮出水面：
患者换瓣手术顺利，死亡的原因与脑出血、脾梗死有关，这两个致死疾病因何发生？
第一次住院期间曾有真菌败血症，再次住院时，也有真菌感染，恰恰是同一菌群。追寻真菌感染的诊治，首次出院时，并没有证据证明患者的真菌治疗已被治愈，且真菌治疗疗程未达到诊疗指南要求。这与后续疾病是否有关？
再次住院时“脾梗死”原因医方认为是“细菌感染”或“血栓栓塞”导致，并分别予以抗细菌感染及活血化瘀、溶栓治疗，该推断并无临床检验证据支持，恰恰是大剂量中、西药联合协同治疗9天后，患者“脾梗死”经CT复查证实仍然“大面积存在”，却出现了很可能是大剂量活血化瘀药物导致的并发症“脑出血”。
医方溶栓治疗时中、西药配伍失当，导致药效协同增效，并在急救阶段将非脑出血适应症的药物用于脑出血的救治。
医疗行为的过错要导致医疗损害后果，必须要有因果关系的逻辑链串联。上述疑点排查之后，因果关系逐渐成就：系真菌感染导致脾梗死。医方错误诊断脾梗死由血栓或细菌栓塞导致而误治，错误使用溶栓/活血化淤的药物，且违规配伍，导致脑出血的发生。这符合因果关系检验中“如果没有”检验（but for test）原则，即根据一般医学经验，证明如果没有医方的过错行为，患者的损害后果是不会发生的或不会这么严重的。本案中如果没有不规范治疗真菌败血症，真菌栓塞引起的“脾梗死”就不会发生，也不会发生因误认为血栓栓塞引起脾梗死而进行的大剂量违规活血化瘀治疗，也不会发生过量的溶栓药物治疗导致的脑出血并发症，患者不会因“脾梗死、脑出血”死亡。
2017年3月31日在省医学会，省级医院5位分别来自临床神经内科、消化科、心胸外科、法医学的专家参与了本次医疗损害再次鉴定。在陈述、接受专家询问的环节中，双方均提供了详实的文献，并做了详细的阐述。专家对争议环节做了仔细调查。对我们患方陈述的因果关系链做了多学科、多角度的询问，整个鉴定时间延长了近一个小时，双方当事人均感受到了专家们的严谨。
江苏医损【2015】175号鉴定意见书中认为是：医方在患者心脏瓣膜置换术后血培养假丝酵母菌感染阳性后未能予以重视，未能采取规范化的抗真菌治疗，与患者其后发生的合并症（脾梗死、脑出血）存在一定的因果关系。
扫描二维码，参阅本案医疗损害鉴定环节的书面陈述。
输卵管结扎术后
下肢静脉血栓形成医疗损害案
代理医方
某女性患者，35岁，2014年7月在苏州某医院产后置入宫内节育器，次年11月因“节育器异位”，行腹腔镜下 “异位环取出及输卵管结扎术”。术后第10天，因“左侧下肢疼痛，关节活动受限”就诊，经医院妇科、骨科、普外科联合诊治后转至苏大附属某医院，施行“左髂静脉置管溶栓、球囊扩张支架”介入手术，患者的左下肢病变得以救治。
患方认为：异位环的腹腔镜下取出术是导致其左下肢深静脉血栓形成的原因，放置节育环异位的过错医疗行为与左下肢深静脉血栓的形成的损害后果存在直接的因果关系。患方举证了文献佐证，认为妇科腹腔镜手术是膀胱截石位体位，且术中气腹压作用导致静脉回流受阻，导致下肢深静脉血栓形成。另外，患方还指出医方在术前血栓形成预防教育、术后活动指导、相关出/凝血指标监测、抗凝药物使用方面均存在过错。
案情梳理笔记做了诊疗回顾流程图及疑点分析。
扫描二维码见该案案情梳理笔记。
这是跨临床产科、妇科、骨科、血管外科多学科临床病例。经仔细梳理诊治过程，我们发现患者在2014年-2015年间，在住院实施输卵管结扎术前的9次门诊记录中有5次与左臀部、下肢疼痛、畏寒、不适有关，疑椎间盘突出症对症治疗后，诉症状缓解。
患者的节育环异位原因是什么？
取环和输卵管结扎术是否依据手术诊疗规范？该手术导致下肢血管血栓形成的临床依据是什么？
既往腰腿痛的病史，与本次栓塞有相关性吗？
下肢血栓栓塞的病程有多久？此病由妇科腹腔镜手术导致的临床依据在哪里？
我们仔细研究了苏大附属某医院介入手术全程记录，在其中的造影影像资料中，惊喜地发现了突破点：“侧枝循环已形成”。结合手术记录：“左髂总静脉闭塞，尤其是球囊扩张后，切迹明显,且左髂总静脉依旧高度狭窄”，这可以证实“左髂静脉狭窄存在已久。”回顾患者腰腿痛的病史，从2014年X月起患者自觉左下肢冷痛感、畏寒不适，这是初期不典型的下肢静脉功能欠佳的表现。当然，这样的症状和既往椎间盘突出症及骨关节病的病史，很难让医生联想到髂静脉的病变。这也符合为什么临床上往往是髂静脉压迫综合征导致严重的静脉闭塞，继发下肢深静脉血栓后才得以在治疗的过程中，通过血管造影这个金指标确诊。
核心点迎刃而解。患方主张的节育环异位的过错与下肢血栓栓塞症不是因果关系，下肢血栓栓塞症是其自身髂静脉压迫综合征导致的严重静脉闭塞的转归。
2017年3月9日苏州市医学会组织了医疗损害鉴定会，鉴定专家来自妇产科、介入科、法医学科。苏医损鉴【2017】008号医疗损害鉴定意见书认可了我们医方的观点，即医方的医疗行为与患者的后果无因果关系。医方未及时发现节育器异位有过错，但与患者的后果无因果关系。
患方对此鉴定不服，已申请省医学会再次鉴定。
扫描二维码，参阅本案医疗损害鉴定环节的书面陈述。
理想的医疗纠纷审判模式应该是这样的：医患双方为相互对抗的两造，法官与鉴定人处于中立的位置而又相互制衡。在这个既有对抗，又有制衡的四角结构中，相对弱势的患方可以聘请具备医学背景的专业律师对医方展开进攻，相对强势的医方自不乏医学专家和法律人士与之对抗，中立的鉴定人可以借助专家顾问的力量对攻防中需要鉴定的专业问题给出鉴定意见并出庭作证接受医患双方的质询，具备医学专业知识的法官对鉴定意见审查判断并居中裁判。
——《医疗损害责任纠纷》
余明永主编 法律出版社出版 第42页
但愿理想并不遥远。
直至成为法律人的今天，我仍牢记誓言，医者为他人性命相托者。
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