一、事件经过
机组运行方式：某发电公司接县调通知，2018年XX月XX日07时至22时，楼东变#2主变扩建施工，机组需孤网运行，将厂用电源由外接电源转至发电机电源供电。
DCS电源运行方式：DCS由两路电源供电，一路为厂用电供电，一路为UPS供电。
运行参数：5时31分20秒，厂用电成功由外接电切至发电机出口供电，机组负荷2.2MW,主蒸汽压力6.4 MPa,温度531.2℃。
故障现象：12时25分08秒，汽机监盘某凯发现转速下降较快，通过DEH操作盘给定阀位开指令，转速仍下降较快，立即汇报当班值长孙某。
事故处理：12时25分22秒，某凯手动按下停机硬手操,自动主汽门关闭，启动直流油泵，后因厂用电失电，无人监视润滑油压变化及直流油泵停止时间，故无法推测直流油泵实际运行时间和转子惰走时间。12时25分44秒，厂用电消失，DCS系统失电。失电前参数为：机组负荷0.98MW,转速2318.9r/min,主蒸汽压力7.47MPa，温度394.5℃，润滑油压0.8MPa,#1-#4轴承轴瓦温度分别为53.4℃、72.5℃、59℃、70.9℃。12时27分，电气副值杜某对外接厂用电进行恢复，按下厂用电103开关远控按钮两次无反应后汇报电气专工李某某。12时28分，公司领导、生产管理人员、各专业专工、不当班人员到达现场，立即组织现场事故处理。12时38分，运行主管赵某巡检汽机本体情况，发现此时汽轮机转速已降至0r/min。
12时40分，安监部经理任某发现电气零米蓄电池室内有烟雾冒出，用灭火器进行扑救。13时00分，烟雾散尽。15时40分，启动柴油发电机，投入盘车运行。17时20分，直流屏模块恢复正常供电。19时12分，10KV母线恢复正常供电。
二、原因分析
1.汽轮机转速下降的原因为油动机一支LVDT传感器顶部锁紧螺母脱落，DEH伺服板采取高选电压即脱落传感器电压，导致油动机反馈为全开状态，调速系统为防止汽轮机超速自启动保护程序全关调速汽门，已不接受运行人员开调门指令。
2.DCS失电的原因：正常运行DCS由两路电源供电，一路为厂用电供电，一路为由400V段引入经UPS供电，汽轮机跳闸未联跳发电机出口开关，发电机仍接带部分负荷，此时转速下降造成厂用电电压降低，造成厂用电供DCS电源回路保险熔断。同时DCS由UPS供电过程中，由于蓄电池无法提供正常电压，导致UPS电压不稳，UPS供DCS回路电源保险熔断，于12时25分44秒DCS失电。
3.蓄电池室冒烟原因：通过调取直流屏检测装置电池巡检仪记录发现，蓄电池供电期间输出电压为187V，且#96、#97两块蓄电池无电压显示，导致蓄电池组整体容量及电压降低，在本次事故发生时在启动直流油泵运行期间，由于蓄电池组无法满足直流系统正常运行电压，造成蓄电池电流升高、在流经连接导线处加剧发热，最终导致蓄电池过热壳体碳化的直接原因。
4.蓄电池已连续运行8年，设备老化整体容量降低，是直流电压偏低的直接原因。蓄电池更换是2018年综合计划大修项目，项目编码为X378991700LF，由于蓄电池集中招标采购流程滞后，未能及时进行更换。
三、暴露问题
1.机组运行中调速汽门LVDT阀杆顶部螺母脱落暴露出项目公司设备管理工作不细致，日常检查、巡视设备流于形式，该及时发现的缺陷没有能够及时发现，以致于隐患长期存在。
2.由于DCS电源柜失电，无法调阅事件发生的顺序和时间以及有关曲线，给事故分析带来了困难，尤其是发变组电气保护动作情况以及辅机运行情况无法得到证实。
3.经调阅直流系统历史记录，发现2018年7月24日曾出现蓄电池供电电压最低到155V,专业技术人员事后没有及时查阅事件记录，充分暴露出电气专业日常巡视检查不细致，专业技术管理不到位。
4.蓄电池过热壳体碳化暴露出专业定期工作执行不到位，没有定期做蓄电池充放电试验，日常工作中没有对连接线及端子线进行检查紧固，未能及时跟踪掌握蓄电池蓄电能力，以致于隐患长期存在。
5.项目公司领导及生产管理人员对员工的培训工作重视不够，事故预想、反事故演习等培训工作流于形式，运行人员技术素质较低，事故分析、判断和处理的应变能力差。
四、防范措施
1.本次对调速汽门LVDT阀杆顶部螺母进行紧固，并进行了拉阀试验，试验结果为调门的阀门特性参数可靠灵活，控制信号与阀门行程符合正常运行要求。要求热控专业把检查LVDT传感器支架、紧固螺丝、磨损情况、线路绝缘检查列入定期工作，利用停机机会检查LVDT线路绝缘及接线符合要求，安装支架、紧固螺母固定要良好。
2.自动主汽门进行了开关试验，发现在冷态状态时开关正常无卡涩现象，但在热态时发现无法迅速关到位，初步判断预启阀存在卡涩情况，已列入检修计划。
3.蓄电池的使用和维护必须严格按照运行规程中相关规范要求执行，定期进行充放电试验，定期检查蓄电池的外壳（蓄电池的清洁度、极柱及壳体是否正常），应保持蓄电池表面清洁干燥，若有灰尘可用柔软织物擦净，定期检查连接线是否松动，如有松动应加以紧固。加强日常巡视检查，定期测量并记录蓄电池单体电压。
4.本着四不放过的原则，深刻汲取本次事故教训，举一反三，针对本次事故，组织全体运行人员学习“全厂失电事故处理”，并结合电力系统《二十五项反事故措施》和典型电力事故处理，定期开展反事故演练，确保机组设备发生异常情况时能准确分析和判断，迅速果断的正确处理。
5.严格执行设备定期试验及切换制度，发现问题及时处理，确保设备安全稳定运行。
6.生产部针对目前运行人员业务技能的实际情况，制定有针对性的培训计划，以提高运行人员现场反事故处理能力作为重点，坚持开展班组日常事故预想和反事故演习活动，定期组织考试，将考试成绩作为提岗的重要依据。
来源：电力安全生产
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