应用导管技术治疗心律失常有一个共同点：输送热或冷能量会对邻近结构产生损伤。这在AF 患者消融左心房后壁 (LAPW) 时尤其重要，因为此处距离食道非常近。AF导管消融术令术者恐惧的并发症是心房食管瘘，这种并发症较为罕见，最近报告的临床试验中心房食道瘘发生率约为1%（1，2）。Reddy等人报道的PFA技术，能借助非热能方式（即电穿孔）对组织形成损伤（3）。最主要的是，PFA对心肌细胞有高度选择性，这保证了成功消融AF的同时降低手术缝线
回顾心脏PFA的历史较短：2007年首次出现相关报道（4），之后相继在动物模型性进行了开胸和血管内的PFA研究。2018年出现了心脏内PFA治疗AF的FIM（首次人体试验）研究（5）。受PFA系统制造商 Farapulse（Menlo Park，California）的支持，Reddy等人（3）发表了15例患者的术中结果。所有肺静脉（PV）实现电隔离成功而未出现并发症。此后，作者报道了PEFCAT（NCT03714178）和IMPULSE（NCT03700385）2项研究的汇总结果，此2项研究共入选81例患者，研究最开始使用的是单相波方案，在之后的方案中使用了3种不同的双相波。所有的PVs均实现了即刻电隔离，有1例患者发生了心脏压塞。之后对81例患者中的52例患者进行的二次研究证实：使用“单相波”、“双相波方案1”、“双相波方案2”能够实现持久性PVI的患者比例分别是：2/11（18%）、3/7（43%）、9/16(56%)，而使用“双相波方案3”的患者，全部18例患者（70PVs）均表现出持久性的PVI。此外，29例患者进行了内镜检查全部正常，还有13例患者进行头颅MRI检查也未发现异常（6）。
本文所评论的PersAFOne研究则进一步拓展了先前这些以“探索合适的消融能量”为性质的研究成果。PersAFOne研究的主要目的是评价Farapulse PFA用于PVI的即刻安全性和有效性，同时增加LAPW的PFA，并使用新型“局灶性”导管在三尖瓣环峡部(CTI)进行能量释放，以实现双向CTI阻滞。该研究在2个中心纳入25例患者，所有患者均在心腔内超声引导下优化PFA导管放置位置。使用pentaspline PFA导管，所有患者均实现了即刻PVI，且在20min观察期内没有出现自发性的电传导恢复（双相波方案3）。有1例患者术中意外出现了左心耳电隔离，之后重新标测时左心耳电传导得到恢复，而根据术中影像发现PFA释放过程中，术者无意中使pentaspline PFA导管朝前是造成患者左心耳电隔离的原因所在。获得PVI的时间是26.0±14.8min（第一次和最后一次消融之间的时间）。
LAPW PFA方法在研究过程中也得到不断发展。在前2例患者中，使用“局灶性”PFA导管对左房顶部、底部和二尖瓣峡部进行了消融，不过并未成功。因此，从第2例患者开始，pentaspline导管直接对扁平的“花”状结构的LAPW进行消融。前14名患者在每个消融部位使用1.8-2.0kV电压进行了1-2次PFA(PWA-1)。之后的10例患者额外又进行了2.0kV电压的肺静脉窦消融(PWA-2)。PWA-1和PWA-2患者的平均消融位点有5.6个 vs.7.5个，全部24例患者平均LAPW消融时间为10.4±4.9分钟。LAPW消融术的急性终点为入口传导阻滞，经多电极标测证实窦性心律期间未描记到电位；“局灶性”PFA导管进行CTI消融的方法也有所进展。4名患者在(平均)6.3个部位接受了1.6 kV的PFA(focal-1)，但当后期的重新电位标测显示4名患者中有3名的传导恢复时，其余9名患者的方案因此更改为1.8 kV(平均6.7个部位)的PFA释放(focal-2），不过全部13例患者均出现术后即刻双向CTI阻滞。包括按方案规定，使用三维标测系统进行LAPW消融前后电压标测在内，总手术时间为133.3分钟。手术唯一的并发症是腹股沟血肿，但没有经过医疗干预就自行吸收了。21例患者在PFA后接受食管-胃-十二指肠镜检查显示正常。患者没有出现膈神经损伤，也没有症状性中风/短暂性脑缺血发作，但研究方案并未要求消融后进行脑部MRI检查，故没有颅脑MRI检查数据。
25例患者中的22例，在术后86±21天接受了有创随访检查。患者水平，22例患者中有19例(86%)表现为持续性PVI，血管水平，85例PVI中82例(96%)表现为持续性PVI。用pentaspline导管消融的全部21例LAPW仍然保持“持久消融状态”，但本次有创检查没有对出口阻滞进行研究。21例患者中有3例发生了LAPW损伤后的“局部消退”（注：个人理解是LAPW消融形成的损伤消退，电极标测显示重新恢复了电位），3例患者均来自PWA-1方案。有创随访检查也重新评估了12例患者的CTI消融效果：按focal-1方案进行PFA后，4例患者中只有1例表现出持久的阻滞，而用focus-2方案PFA的8例患者均表现出持久的CTI阻滞。
Reddy等人（3）讨论了除PVI外，增加LAPW消融对持续性房颤患者可能获益的科学依据。作者指出，尽管没有RCTs数据支持额外的LAPW消融操作，但正如作者所说“PFA独有的安全性加强了PVI和LAPW消融的有效行、安全性和持久性。这将PFA的潜在作用从阵发性房颤拓展到持续性房颤“。
我们认为Reddy等人的结论夸大了Farapulse PFA技术的真实地位。首先，他们的论文将同行评议期刊上报道的“双相波方案3”PVI手术总数增加到43例。但无论PFA具有高度心肌组织选择性的理论基础是什么，在迄今报道的如此之少的手术中，对于可能存在的安全问题需要谨慎对待。关于普遍性，心腔内超声用在了PFA-PVI手术的大部分患者中，且在全部LAPW和CTI消融患者中均进行了心腔内超声应用。显然，在没有心腔内超声指导的情况下对任何非PV进行PFA在方法学上是无效的。我们亦认为LAPW PFA的终点只有“入口阻滞”是不够的，很多研究者也和我们持有相同观点。我们曾提出这样一个调查：“在消融手术的RCT研究中，证明LAPW消融的最佳方法是什么？”调查共收回了105张投票，93%的回答者认为除了在窦性心律或冠状窦起搏时，消融术后电压<0.5 mV显示的LAPW入口阻滞外，出口阻滞的电流也需要在10 mA(38%)或20 mA(55%)（7）。鉴于出口阻滞的评估是一个快速且简单的操作，我们想知道为什么没有进行LAPW电隔离这项可重复性和实用性均很强的检测？
然而，最令人担忧的是缺乏PFA术后的头颅MRI数据。这很奇怪，因为作者在2018年的论文中就写道，“需要进行长期的安全性研究，专门评估PFA术后PV狭窄、食管损伤和经MRI检测发现的大脑微栓子形成”（5）。 在他们2019年的报告中，仅对81名患者中的13名患者进行了脑部MRI检查，并且没有说明这些MRI检查是否针对18例“双相波方案3”的患者（6）。在PersAFOne研究的同行评审中，针对一位评审员对大脑MRI的质疑，论文作者参考了之前的IMPULSE和PEFCAT研究解释道：“15名MRI检查的患者，只有1名弥散加权成像(DWI)阳性的患者，其进行颅脑MRI检查是由症状性TIA发作触发的。” 在2020年HRSS大会上发布的摘要更新了这些研究中117名患者的1年结果，并报告称该TIA事件被判定为非“主要安全事件”。从口头陈述中也值得注意的是，只有15名患者（117名患者）进行了脑部MRI检查（8）。
我们意识到了3条为什么颅脑MRI评估是必须检查的原因：首先，心腔内超声观察到PFA应用会立即产生超声微气泡（6）；第二，15例患者中1例DWI阳性可能是一个有意义的发现； 第三，除PVI外使用PFA治疗持续性房颤（如LAPW/CTI 消融）会增加微气泡的几率，进而增加潜在的脑损伤。
总之，PFA代表了该领域潜在的进步，但现在还仅处于早期阶段。研究的患者数量很少、匮乏的颅脑MRI安全数据令人震惊。更重要的是，我们担心其在PVI中的安全性会导致术者在非PVI中的滥用（如LAPW/CTI），因为这些使用是未经证实的。我们敦促对PFA采取保守的方法，并在接受这项新技术之前等待进一步的证据。
参考文献：
1. K.H. Kuck, B. Merkely, R. Zahn, et al.Catheter ablation versus best medical therapy in patients with persistent atrial fibrillation and congestive heart failure: the randomized AMICA trial. Circ Arrhythm Electrophysiol, 12 (2019), Article e007731
2. J.G. Andrade, J. Champagne, M. Dubuc, et al.Cryoballoon or radiofrequency ablation for atrial fibrillation assessed by continuous monitoring: a randomized clinical trial. Circulation, 140 (2019), pp. 1779-1788
3. V.Y. Reddy, A. Anic, J. Koruth, et al.Pulsed field ablation in patients with persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 76 (2020), pp. 1068-1080
4. J. Lavee, G. Onik, P. Mikus, B. Rubinsky.A novel nonthermal energy source for surgical epicardial atrial ablation: irreversible electroporation. Heart Surg Forum, 10 (2007), pp. E162-E167
5. V.Y. Reddy, J. Koruth, P. Jais, et al. Ablation of atrial fibrillation with pulsed electric fields: an ultra-rapid, tissue-selective modality for cardiac ablation. J Am Coll Cardiol EP, 4 (2018), pp. 987-995
6. V.Y. Reddy, P. Neuzil, J.S. Koruth, et al. Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol, 74 (2019), pp. 315-326
7.D.R. Tomlinson #EPeeps hive mind help! What’s the best method to prove LA posterior wall isolation in an ablation RCT?
8.V.Y. Reddy, P. Neuzil, J. Petru, et al. D-PO01-136 - one year clinical outcomes following pulsed field ablation for paroxysmal Af (ID 932)
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