心房颤动（AF）消融治疗是一次涉及热能的事件，目前以射频消融（RFA）或是冷冻球囊消融（cryoablation）为主要的治疗形式。近年来，微波激光技术已经初露头角，但其机制仍然是由于组织温度升高导致的组织破坏。热能消融的局限性包括对消融的组织缺乏高度选择性，因而会对食管和/或膈神经造成“附带损伤”。此外，RFA和冷冻消融都需要电极和组织的接触和稳定性，以获得最佳消融损伤。 脉冲场消融（PFA）似乎有能力克服这些限制。PFA原理是在电极之间产生具有高压电流的电场，从而导致细胞膜破裂，产生孔隙，增加细胞通透性，最终造成非热性细胞死亡（1）。 PFA已经在心房组织中进行了临床前研究，证实PFA对心肌细胞具有高度选择性，不会损伤邻近的食管或膈神经，也不需要消融电极与组织直接接触（2）。 初步临床研究已经显示即刻肺静脉隔离（PVI）率高 （3）。
Reddy等人（4）发表了PFA治疗的121例阵发性AF患者1年的研究结果。该研究包含之前发表的IMPULSE（NCT03700385）和PEFCAT（ NCT03714178）研究中的81例患者经验，以及纳入PEFCAT II（NCT04170608）研究的患者数据（3）。与最初发表的临床经验类似，作者报告100%的患者出现了即刻PVI。110名患者，在90±30.1天随访期内，84.8%的PVs，64.5%的患者维持了持久的PVI。此外，49名患者接受了“优化”的双相波方案，再次标测时维持着96%的PVI（84.1%的患者）率。 一年的Kaplan-meier曲线估计的无房性心律失常率在整个患者队列为78.5±3.8%，在优化后的波形组为84.5%±5.4%。有4名患者因典型的右心房颤动，遂沿三尖瓣峡部行局灶性导管PFA，实现了即刻的传导阻滞。值得注意的是，3例接受右心房颤动PFA的患者接受再次标测时，有1例患者没有维持双向传导阻滞。
本评论中的数据建立在PFA用于AF治疗的结果越来越令人兴奋的基础之上。首先，PFA的12个月结果数据之前没有报道过，而无论使用的脉冲波形如何，PFA后无AF的状态，仍然让人充满希望。 其次，所提供的数据集强调了充分理解和优化PFA电场创建和释放的必要性。
鉴于PFA在理论上的明显优势，以及早期临床数据中的疗效，未来会是现在吗？正如我们在其他有前途的技术方面所看到的那样，我们必须给高涨的热情降降温，继续问一些基本问题，比如谁、何时以及如何使用PFA。
谁会从这种AF治疗方法中受益（或更重要的是谁不会受益）？尽管现阶段所有病例中都可以全部实现即刻PVI，但在随访时仍有证据表明PV电位的恢复。这是否与限制产生电场的特定患者解剖结构有关？ 研究者指出，上肺静脉有更高的电位恢复倾向。目前“优化”的波形是否不足以适应某些解剖条件？ 电场可以由单极或双极电流产生，释放的脉冲宽度/持续时间/电压振幅均可变，这些参数也都可以调整。 鉴于本文讨论的波形以及其他一些参数具有专利性质，故而这项工作的大部分是由行业推动的，但临床医生并没有真正了解其治疗机制。
什么时候应该考虑PFA？很明确的是，阵发性AF患者中已经有了相关的研究。而PERSaFONE研究（NCT04170621）和正在进行的PULSED-AF研究（NCT04198701）所进行的进一步工作表明该技术可用于持续性AF的进一步心房消融治疗。
最后，我们应该如何实施PFA？类似于射频消融“边烧边学”的理念，我们也可以在“电穿孔”摸索中前进。当前的研究使用的是一种“网篮和花瓣”结构，该结构由5个样条组成，每个样条有4个电极。此外，所用的“局灶性”PFA导管有4个样条，基本上形成了一个较小的网篮结构。其他研究表明，采用“套索”结构可有效形成消融损伤（6），还有研究描述了一种PFA/RFA混合的晶格状导管（7）。考虑到心肌细胞死亡和神经细胞保留的特殊性质，神经节丛调节和/或除了PV兴奋性在启动房颤中的概念可以进行前所未有的研究。
然而，关于安全性的问题仍然存在。众所周知，PFA 可以在产生电场的过程中产生微泡。在接受脑MRI检查的 18 名患者中，2 名患者（1 名患有TIA发作）表现出急性弥散加权像（DWI）阳性的改变。尽管非 PFA 技术肯定会发生这种情况，但还是需要来自与开发该技术的初创公司没有直接联系的术者提供的更大样本量的数据支持，以确保不良事件保持在较低水平。最后，正如Reddy等作者所指出的，尽管这是一项非随机的汇总观察性研究，但长期随访保持当前的安全性令人鼓舞，这为同RFA 和/或冷冻消融治疗结果比较的大型临床试验铺平了道路。
那么现在是 PFA 的未来吗？可能PFA的未来很快到来，但我们需要睁大眼睛继续关注数据，而不是盲目地走上我们作为外行人会后悔的道路。
参考文献：
1. Davalos RV, Mir IL, Rubinsky B. Tissue ablation with irreversible electroporation. Ann Biomed Eng 2005;33:223–31.
2. Koruth JS, Kuroki K, Kawamura I, et al. Pulsed field ablation versus radiofrequency ablation: esophageal injury in a novel porcine model. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e008303.
3. Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al. Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019;74:315–26.
4. Reddy VY, Dukkipati SR, Neuzil P, et al. Pulsed field ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1-year outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. J Am Coll Cardiol EP 2021;7:614–27.
5. Reddy VY, Anic A, Koruth J, et al. Pulsedfield ablation in patients with persistent atrialfibrillation. J Am Coll Cardiol 2020;76:1068–80.
6. Yavin H, Brem E, Zilberman I, et al. Circular multielectrode pulsed field ablation catheter lasso pulsed field ablation: lesion characteristics, durability, and effect on neighboring structures. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021; 14:e009229.
7. Reddy VY, Anter E, Rackauskas G, et al. Lattice-tip focal ablation catheter that toggles between radiofrequency and pulsedfield energy to treat atrial fibrillation: a first-in-human trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e008718.
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