胎盘植入

前日进修生提建议了：“王老师近期公众号内容有些复杂，基层医院很难遇到。希望能发些实用而对基层日常工作有指导意义的文章，比如胎盘植入”。本公众号目的之一就是提高区域产科诊断水平，得接受建议，写写胎盘植入。

概念

胎盘植入是胎盘绒毛因子宫内膜发育不良而侵入子宫肌层，是产科严重并发症之一，可导致大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。近年发病率高达1/500，较以往提升20倍，根本在于剖宫产率的增高。

根据胎盘植入深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为：

1、胎盘粘连（侵入浅肌层）。

2、胎盘植入（侵入深肌层）。

3、穿透性胎盘植入（达浆膜层甚至毗邻器官）。

超声应注意观察胎盘后间隙的有无、肌层的厚度以及子宫浆膜层连续性，这是分型的关键。

依据植入面积分为

1、完全性植入：少见，整个胎盘母体面绒毛都植入子宫肌层。

2、部分性植入：多见，部分绒毛植入子宫肌层，如子宫瘢痕处植入。

危险因素

胎盘植入绒毛组织侵袭力大于蜕膜组织反应时发生，常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后。所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、粘膜下子宫肌瘤局部粘膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。

剖宫产次数1、2、3、4，对应前置胎盘患者胎盘植入发生率3.3%、11%、40%、60%。

了解危险因素能让我们在知道孕妇妊娠史后，有清晰的思路可指导超声扫查时一一排除可能出现的疾病。

超声诊断

胎盘增厚、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫-膀胱交界处血管丰富，预测胎盘植入敏感性83%、特异性95%。

共同征象

1、胎盘增厚，厚度＞4.5cm。

2、胎盘“腔隙样”血流：也称“胎盘陷窝”、多发称“瑞士奶酪征”，为胎盘内形态大小不一的血池，内血流显示呈“云雾状”。是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。

3、胎盘后间隙消失：病变处胎盘后方静脉丛低回声消失，无基蜕膜。

4、CDFI：病变处血管增多。

不同征象（主要和分型不同有关）

1、胎盘粘连：胎盘后间隙消失，病变处血流增多；其它共同征象可有可无；产前诊断较难。

2、胎盘植入：共同征象都有；子宫肌层变薄＜2mm，随胎盘侵入深度而不同；子宫浆膜层尚连续；病变处血流明显增多（子宫肌层探及胎盘低阻力血流信号RI＜0.6），宫旁血管扩张。