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编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台
恰
如世间所有的相遇，都是久别重逢，在工作中，我们往往会遇到“同病异相，异病同相”的声像图。复杂易混淆的图像让我们陷入了迷惘：你到底是我前世一直无法破解的棋局，还是我今生永远猜不透的谜底？此时，我们就应注意结合病史和临床资料进行分析，走出困惑，避免误诊。
病历资料
患者，男，35岁，一般活动后出现胸闷就诊。超声心动图检查：胸骨旁左室长轴切面显著特征是主动脉瓣右冠瓣周管状无回声（图1）。
图1：主动脉瓣右冠瓣周管状无回声
主动脉瓣右冠瓣周管状无回声（箭头所指处）。LA：左心房；LV：左心室；RVOT：右室流出道；AO：主动脉
仅从声像图上看，主动脉-左室隧道和主动脉瓣周脓肿两种疾病都有可能。但前者是先天性心脏病，后者是后天性心脏病，二者本质截然不同。
彩色多普勒检查发现，主动脉瓣右冠瓣周管状无回声内可见杂乱的血流信号，但这并没有给诊断带来太多有价值的信息。作进一步观察，发现舒张期来源于主动脉瓣口的重度反流血流信号，而主动脉瓣周无回声区与左室流出道之间未见反流信号，这与主动脉-左室隧道的表现不相符。再将图像冻结、回放，仔细甄别，看到血流从主动脉腔呈直角进入瓣周无回声区，这一点却符合瓣周脓肿的特点（图2）。
图2：主动脉瓣右冠瓣周管状无回声内可见杂乱的血流信号；舒张期主动脉瓣口重度反流血流信号
主动脉腔内呈直角进入瓣周无回声区的血流（箭头所指处）。LA：左心房；LV：左心室；RVOT：右室流出道；AO：主动脉
心底短轴切面可清晰显示主动脉瓣右冠瓣周的无回声区，并可见主动脉瓣呈左右开放的二叶式结构（图3）。主动脉-左室隧道多合并二叶式主动脉瓣，而二叶式主动脉瓣是感染性心内膜炎的病理基础，也可形成主动脉瓣周脓肿。因此，从心底短轴切面上获得的二叶式主动脉瓣的信息，仍然无法明确主动脉瓣右冠瓣周的无回声区为何种疾病。加上患者就诊时，并没有发热的临床表现，更易诊断为主动脉-左室隧道。
图3：主动脉瓣周无回声区；主动脉瓣呈左右开放的二叶式结构
主动脉瓣周无回声区（箭头所指处）；主动脉瓣呈左右开放的二叶式结构。LA：左心房；RA：右心房；RVOT：右室流出道；AO：主动脉
主动脉瓣右冠瓣周管状无回声，究竟是主动脉-左室隧道，还是主动脉瓣周脓肿？追问病史，患者两个月前有间断性发热，这是诊断疾病的关键线索。再次回顾病例，希望从声像图表现出来的蛛丝马迹找到证据。图1，主动脉瓣上可见异常高回声光团，应考虑赘生物机化的可能；图2，主动脉反流起源于主动脉瓣口，而不是主动脉瓣周，以及主动脉腔内呈直角进入瓣周无回声区的血流，都支持瓣周脓肿的诊断；图3，显示的二叶式主动脉瓣是感染性心内膜炎的病理基础。综合上述证据，结合关键的发热病史，主动脉瓣右冠瓣周管状无回声应诊断为主动脉瓣周脓肿。
术中所见：主动脉瓣结构破坏，瓣周无回声区腔内可见脓液和坏死组织。
经验体会
①主动脉-左室隧道是一种非常少见的先天性心血管畸形，位于主动脉瓣周部位、主动脉与左心室之间的异常通道；主动脉瓣周脓肿是感染性心内膜炎的并发症。二者本质不同，前者是先天性心脏病，后者是后天性心脏病，但声像图极为相似，均表现为主动脉瓣周的异常管状无回声。
②主动脉-左室隧道有两个开口，分别位于主动脉侧和左心室侧，主动脉侧开口一般位于右冠窦上方，靠近左冠窦和右冠窦结合部，隧道向下则穿过漏斗部室间隔开口于左室流出道。主动脉瓣周脓肿一般与主动脉腔相通，与左室不相通。
③主动脉-左室隧道的主要血流动力学改变是舒张期血流从主动脉经隧道进入左心室；而主动脉瓣周脓肿如果与主动脉腔相通，则表现为二者之间的双向血流信号。
④主动脉-左室隧道常与主动脉瓣二叶畸形合并存在，而主动脉瓣二叶畸形也常常是感染性心内膜炎发病的病理基础。因此，对于本病例，主动脉瓣二叶畸形是导致容易误诊的主要原因之一。
⑤发热是正确诊断的关键线索。因本例患者就诊时无发热症状，容易误诊为主动脉-左室隧道。
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